三陰性乳癌（TNBC）佔乳癌 15–20%，過去因「無 ER/PR、無 HER2 標靶」而最難治。 Pembrolizumab + 化療改寫了 TNBC：早期 KEYNOTE-522 不論 PD-L1 CPS 皆受益（pCR 65% vs. 51%；3 年 EFS 84.5% vs. 76.8%）；轉移 KEYNOTE-355 限 CPS ≥ 10 才獲益。本文釐清 PD-L1 CPS 算法、22C3 vs. SP142 抗體差異、早期 / 轉移 TNBC 的決策邏輯、BRCA 突變者的 olaparib、新輔助免疫的副作用權衡與監測，以及 sacituzumab govitecan、T-DXd 等 ADC 在 TNBC 的角色。
閱讀對象
本文設定讀者為剛被診斷 TNBC、想了解免疫治療適不適合的病友與家屬，以及住院醫師、第一線醫療同仁。實際治療由主治醫師依個案決定。
TNBC 的定義與基本檢查
定義
- ER（雌激素受體）< 1%
- PR（黃體素受體）< 1%
- HER2 IHC 0/1+ 或 IHC 2+/ISH 陰性
初診必查
- BRCA1/2 胚系基因檢測（NCCN 建議所有 TNBC）
- HRD（同源重組缺陷）狀態
- PD-L1 CPS（22C3 抗體，含腫瘤 + 免疫細胞）
- 完整影像分期：乳房 MRI、胸腹 CT、骨掃描（高風險者考慮 PET-CT）
PD-L1 CPS 怎麼算
CPS（Combined Positive Score）公式：
CPS = (PD-L1 陽性的腫瘤細胞數 + PD-L1 陽性的單核淋巴球 + PD-L1 陽性的巨噬細胞) ÷ 所有可數的腫瘤細胞 × 100
| 分數 | 解讀 |
|---|---|
| CPS < 1 | 陰性 |
| CPS 1–9 | 弱陽性 |
| CPS ≥ 10 | 陽性（TNBC 一線 pembrolizumab 的給付線） |
不同抗體用法不同
- 22C3（Dako）：TNBC、胃癌、食道癌、子宮頸癌、頭頸癌 — 用 CPS
- SP142（Ventana）：早期使用於 IMpassion130 的 atezolizumab，看 IC% （免疫細胞）
- SP263（Ventana）：肺癌
- 28-8（Dako）：肺癌、黑色素瘤
抗體不同 → 染色強度與 cut-off 不同 → 不可直接互換。請主治醫師確認用的是哪個抗體與 cut-off。
早期 TNBC：新輔助 + 輔助免疫
KEYNOTE-522 模式（標準）
| 階段 | 用藥 | 週期 |
|---|---|---|
| 新輔助 | Pembrolizumab + carboplatin + paclitaxel | 12 週 |
| 新輔助 | Pembrolizumab + AC（doxorubicin + cyclophosphamide） | 12 週 |
| 手術 | 乳房 + 腋下手術 | — |
| 輔助 | Pembrolizumab 單藥 | 9 個療程（27 週） |
對象：≥ Stage II（T1c–T2 N+ 或 T3–T4），不論 PD-L1 CPS。
結果：pCR 65%、3 年 EFS 84.5%。
達 pCR 後是否繼續 pembrolizumab？
KEYNOTE-522 設計不論 pCR 與否，全部完成 1 年 pembrolizumab。試驗未直接比較「達 pCR 後停藥 vs. 繼續」，目前 NCCN 建議完成計畫療程。
未達 pCR 的後續
| 情境 | 後續輔助 |
|---|---|
| 未達 pCR + BRCA 突變 | Olaparib 1 年（OlympiA） |
| 未達 pCR + 無 BRCA | Capecitabine（CREATE-X，但 KEYNOTE-522 後的角色尚不明確） + pembrolizumab |
| 達 pCR | 繼續 pembrolizumab 至完成 1 年 |
轉移性 TNBC：PD-L1 CPS 是關鍵
第一線
| CPS | 標準方案 |
|---|---|
| CPS ≥ 10 | Pembrolizumab + 化療（paclitaxel / nab-paclitaxel / gemcitabine + carboplatin），KEYNOTE-355 |
| CPS < 10 | 化療 ± BRCA 突變者用 PARPi |
KEYNOTE-355 結果（CPS ≥ 10 亞群）
- mPFS 9.7 vs. 5.6 個月
- mOS 23.0 vs. 16.1 個月
- ORR 53% vs. 41%
第二線後的選項
| 藥 | 試驗 | ORR | mPFS / mOS |
|---|---|---|---|
| Sacituzumab govitecan（Trop-2 ADC） | ASCENT | 35% | mOS 12.1 vs. 6.7 個月 |
| T-DXd（HER2-low） | DESTINY-Breast04 | 50% | mOS 23.4 vs. 16.8 個月（hormone receptor-positive cohort 主體；TNBC 亞群較少） |
| Datopotamab deruxtecan（Trop-2 ADC） | TROPION-Breast01 | 36% | mPFS 6.9 vs. 4.9 個月 |
| Olaparib / Talazoparib（BRCA 突變） | OlympiAD / EMBRACA | 60% | mPFS 7.0 vs. 4.2 個月 |
BRCA 突變的 TNBC：另一條路
早期 + BRCA 突變
OlympiA 試驗：早期高風險 HER2− 乳癌（含 TNBC）+ BRCA1/2 突變，輔助 olaparib 1 年：
- 3 年 iDFS 85.9% vs. 77.1%
- 4 年 OS 89.8% vs. 86.4%
轉移 + BRCA 突變
OlympiAD（olaparib vs. 化療）、EMBRACA（talazoparib vs. 化療）：PARPi 顯著優於化療。可作為一二線。
副作用 / 風險揭露
Pembrolizumab + 化療常見不良反應
- 化療：骨髓抑制、噁心、神經病變、脫髮
- 免疫相關（irAE）：
- 甲狀腺（hypo / hyper）20–30%
- 皮疹 10–20%
- 大腸炎 5–10%（嚴重 < 2%）
- 肺炎 3–5%
- 肝炎 5–10%
- 1 型糖尿病、垂體炎、腎上腺功能不全（罕見但需立刻處置）
≥ Grade 3 比例（KEYNOTE-522）
新輔助階段 ≥ Grade 3 治療相關不良反應 78%（pembro 組）vs. 73%（安慰劑組）。
主要禁忌
- 活動性自體免疫疾病（重度）
- 嚴重器官功能不全
- 懷孕 / 哺乳
- 嚴重感染未控制
PARP 抑制劑禁忌
- 嚴重骨髓抑制
- 懷孕
- 同時使用其他強效骨髓抑制藥物
適用對象 / 不適用對象
本文適用
- 剛診斷 TNBC、考慮新輔助 / 輔助免疫的病友與家屬
- 想了解 PD-L1 CPS 判讀的同業
- 第一線住院醫師、家醫科參考
本文不適用
- 取代腫瘤內科專科醫師的個別判斷
- 罕見變異型（metaplastic、apocrine、神經內分泌 TNBC）
帶去診間的問題清單
我的 PD-L1 CPS（22C3）是多少？
早期不分 CPS 都用 pembrolizumab；轉移 CPS ≥ 10 才獲益。
我有沒有 BRCA1/2 胚系突變？
影響 olaparib / talazoparib 的使用。
KEYNOTE-522 我可以做嗎？費用怎麼計算？
健保條件依分期、淋巴結狀態。
我會接受哪些免疫副作用監測？
甲狀腺 / 肝腎 / 腎上腺 / 血糖 / 皮膚 / 腸胃。
復發後我有哪些選項？
sacituzumab、T-DXd（若 HER2-low）、PARPi（若 BRCA+）、臨床試驗。
參考文獻
- Schmid P, et al. Event-free survival with pembrolizumab in early triple-negative breast cancer (KEYNOTE-522). N Engl J Med. 2022;386(6):556–567. doi:10.1056/NEJMoa2112651
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- Tutt ANJ, et al. Adjuvant Olaparib for Patients with BRCA1- or BRCA2-Mutated Breast Cancer (OlympiA). N Engl J Med. 2021;384(25):2394–2405. doi:10.1056/NEJMoa2105215
- Bardia A, et al. Sacituzumab Govitecan in Metastatic Triple-Negative Breast Cancer (ASCENT). N Engl J Med. 2021;384(16):1529–1541. doi:10.1056/NEJMoa2028485
- Modi S, et al. Trastuzumab Deruxtecan in Previously Treated HER2-Low Advanced Breast Cancer (DESTINY-Breast04). N Engl J Med. 2022;387(1):9–20. doi:10.1056/NEJMoa2203690
- Robson M, et al. Olaparib for Metastatic Breast Cancer in Patients with a Germline BRCA Mutation (OlympiAD). N Engl J Med. 2017;377(6):523–533. doi:10.1056/NEJMoa1706450
- Bardia A, et al. Datopotamab Deruxtecan versus Chemotherapy in Previously Treated Inoperable/Metastatic Hormone Receptor-Positive, HER2-Negative Breast Cancer (TROPION-Breast01). J Clin Oncol. 2024;42(suppl):LBA1000. doi:10.1200/JCO.2024.42.17_suppl.LBA1000
引用整理協力：NCCN 2026 Breast Cancer、KEYNOTE-522、KEYNOTE-355、OlympiA、OlympiAD、ASCENT、DESTINY-Breast04、TROPION-Breast01 (2026/05/11)。
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