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食道鱗狀細胞癌的免疫合併化療：誰會獲益最多？

· Updated May 11, 2026 · 5 min read ·
食道癌ESCCnivolumabpembrolizumab免疫治療衛教
林協霆 林協霆 ｜MD, 內科專科醫師, 腫瘤內科專科醫師 血液腫瘤內科 (Hematology & Medical Oncology)｜醫療財團法人辜公亮基金會和信治癌中心醫院 腫瘤內科部
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晚期食道鱗狀細胞癌（ESCC）的一線標準治療在 2021–2023 年間經歷一次根本性的改寫：化療 + 免疫檢查點抑制劑已取代單純化療成為 NCCN category 1 preferred。CheckMate-648（nivolumab + 化療，NEJM 2022）、KEYNOTE-590（pembrolizumab + 化療，Lancet 2021）、RATIONALE-306（tislelizumab + 化療，Lancet Oncol 2023）三個第三期試驗一致顯示總存活期（mOS）延長 3–4 個月，PD-L1 高表現族群獲益最明顯。對於可切除病人，CheckMate-577 進一步確認術後若有殘存病灶（非 pCR），追加 nivolumab 一年可顯著延長無病存活期。本文整理三組一線試驗的設計差異、CPS／TPS 分層數據、副作用 profile，與健保給付實務。

閱讀對象

本文設定讀者為剛被診斷為食道鱗狀細胞癌、想了解能否接受免疫治療的病友與家屬，以及對 ESCC 與腺癌處置差異、跨試驗 PD-L1 cut-off 比較有興趣的同業。所有實際治療決策請與您的主治醫師討論。

為什麼 ESCC 跟食道腺癌要分開談？

「食道癌」這個詞在台灣與東亞主要指鱗狀細胞癌（ESCC），占所有食道癌約 90%，與抽菸、飲酒、檳榔、熱飲習慣高度相關；西方則以下段食道與胃食道交界（GEJ）的**腺癌（EAC）**為主，與胃食道逆流（GERD）、Barrett’s esophagus、肥胖相關。兩者的治療策略並非完全互通：

項目ESCC（鱗狀）EAC（腺癌）
主要族群東亞、中老年男性西方、肥胖、GERD 病史
解剖位置多為中上段食道多為下段食道與 GEJ
HER2 陽性罕見約 15–20%，可用 trastuzumab
Claudin 18.2不常規檢測部分陽性，可用 zolbetuximab
免疫合併化療一線CheckMate-648、KEYNOTE-590、RATIONALE-306CheckMate-649、KEYNOTE-590（含腺癌）
PD-L1 cut-offCPS ≥ 10 或 TPS ≥ 1%CPS ≥ 5（CheckMate-649）
病理報告先看清楚

拿到病理報告先確認三件事：(1) 細胞型態（squamous 還是 adenocarcinoma），(2) PD-L1 表現（用的是 CPS、TPS 還是 TAP，以及對應分數），(3) HER2 IHC（腺癌才需要）。這三項會直接決定第一線怎麼開。

一線治療：三個第三期試驗的設計與結果

跨試驗比較

試驗藥物方案n主要族群mOS（試驗組 vs 對照）HRPD-L1 cut-off subgroup mOS
CheckMate-648Nivolumab + 5-FU/cisplatin
或 Nivolumab + ipilimumab
vs 5-FU/cisplatin		970不分 PD-L1Nivo+chemo 13.2 vs 10.7（整體）
15.4 vs 9.1（TPS ≥ 1%）		0.74（整體）
0.54（TPS ≥ 1%）		TPS ≥ 1% subgroup
KEYNOTE-590Pembrolizumab + 5-FU/cisplatin
vs 5-FU/cisplatin		749（含 ESCC 與腺癌）不分 PD-L112.4 vs 9.8（整體 ESCC）
13.9 vs 8.8（ESCC CPS ≥ 10）		0.72（ESCC 整體）
0.57（ESCC CPS ≥ 10）		CPS ≥ 10 subgroup
RATIONALE-306Tislelizumab + 化療
vs 化療		649不分 PD-L117.2 vs 10.6（整體）0.66TAP ≥ 10% 與 < 10% 皆有獲益
跨試驗比較的限制

CheckMate-648 用的是腫瘤細胞 TPS（tumor proportion score）≥ 1%，KEYNOTE-590 用的是 CPS（combined positive score）≥ 10，RATIONALE-306 則用 TAP（tumor area positivity）≥ 10%——三個分數定義、抗體（28-8、22C3、SP263）、判讀都不一樣，不能直接拿 mOS 數字比高低。實際選藥仍依個別病人 PD-L1 結果、共病、可及性綜合判斷。

CheckMate-648 三組比較（Doki, NEJM 2022）

CheckMate-648 是少數同時測試「免疫 + 化療」與「雙免疫」的試驗：

組別整體 mOSTPS ≥ 1% mOS任何級別 trAE≥ Grade 3 trAE
Nivolumab + 5-FU/cisplatin13.2 個月15.4 個月96%47%
Nivolumab + ipilimumab12.7 個月13.7 個月80%32%
5-FU/cisplatin（對照）10.7 個月9.1 個月90%36%

雙免疫組（nivo + ipi）副作用較輕，但 PD-L1 TPS < 1% 病人獲益不明顯；化療 + nivolumab 則不論 PD-L1 表現皆有 mOS 獲益，但 TPS ≥ 1% 獲益最大。

一線該怎麼選？

步驟 1：確認病理與 PD-L1 分數

病理確認為 ESCC、IHC 染 PD-L1（22C3 抗體較常用於 pembrolizumab 給付審查），並請病理科同時報告 CPS、TPS。若報告只有單一分數，可以請病理科補測或同件玻片重判。

步驟 2：依 PD-L1 與體能狀態選藥

  • PD-L1 CPS ≥ 10 或 TPS ≥ 1%、ECOG PS 0–1：化療 + nivolumab 或化療 + pembrolizumab 為首選（NCCN category 1）。
  • PD-L1 低表現、ECOG PS 0–1：仍可考慮免疫合併化療（整體族群有 mOS 獲益），但獲益幅度較小；也可考慮單純化療。
  • ECOG PS 2 或共病重：以單純化療或最佳支持療法為主，慎用免疫合併化療。

步驟 3：第二線後線策略

一線失效後，二線標準包括：

  • Nivolumab 單藥（ATTRACTION-3）：mOS 10.9 vs 8.4 個月（HR 0.77）。
  • Pembrolizumab 單藥（KEYNOTE-181，限 PD-L1 CPS ≥ 10）：mOS 9.3 vs 6.7 個月（HR 0.69）。
  • 化療（paclitaxel、docetaxel、irinotecan 等）。

若一線已用過免疫，二線通常以化療為主；具體選擇依過往療效、毒性 profile 與體能狀態而定。

新輔助與術後輔助：CheckMate-577

對於可切除的局部進展期食道癌（含 ESCC 與腺癌），標準流程為「新輔助化放療（CROSS regimen 或 5-FU/cisplatin + 41.4 Gy）→ 手術 → 病理評估」。若術後病理顯示有殘存病灶（ypTNM 非 pCR），CheckMate-577 第三期試驗（N = 794）顯示：

  • 術後追加 nivolumab 240 mg q2w / 480 mg q4w 共 1 年
  • 無病存活期（DFS）：22.4 vs 11.0 個月（HR 0.69, 95% CI 0.56–0.86, P < 0.001）
  • 任何級別 trAE 71%、第 3 級以上 13%
  • 適用於 ESCC 與腺癌兩類，是目前在此族群有顯著 DFS 獲益的免疫策略
新輔助前先做免疫的時機尚未定案

目前 NCCN 並未常規建議在新輔助化放療階段就加入免疫；ESCORT-NEO、KEYNOTE-585 等試驗結果仍在累積。建議與主治醫師討論是否進入臨床試驗。

副作用、適應症與禁忌症

免疫合併化療常見不良反應

  • 化療相關：噁心、嘔吐、口腔黏膜炎、嗜中性白血球下降、腎毒性（cisplatin）、手足症候群
  • 免疫相關（irAE）：
    • 內分泌：甲狀腺低下／亢進（5–10%）、腎上腺功能不全（< 1%）、垂體炎（< 1%）
    • 肺炎：任何級別 3–5%、嚴重 < 2%（亞洲族群略高）
    • 肝炎：任何級別 5–10%、≥ Grade 3 約 2%
    • 大腸炎：任何級別 5–10%
    • 皮膚：紅疹、搔癢，較少嚴重 SJS／TEN
  • 食道癌特異風險：食道瘻管（fistula）罕見但嚴重，尤其放療後或腫瘤侵犯氣管時需謹慎

適應症

  • 病理證實之食道鱗狀細胞癌（ESCC）
  • 不可手術切除、局部復發或遠端轉移
  • 體能狀態 ECOG PS 0–1（PS 2 個案需審慎評估）
  • 主要器官功能足以耐受化療（CrCl、肝功能、骨髓功能）
  • 無嚴重活動性自體免疫疾病或正在使用高劑量類固醇

禁忌症與謹慎使用

  • 對藥物成分過敏者
  • 活動性間質性肺病或既往嚴重肺炎史
  • 嚴重活動性自體免疫疾病（紅斑性狼瘡、潰瘍性大腸炎活動期等）
  • 接受實體器官移植者（高排斥風險）
  • 嚴重肝功能異常（Child-Pugh C）
  • 妊娠與授乳期應避免使用
  • 食道內活動性出血或穿孔風險高者
  • 高劑量類固醇使用中（影響免疫療效）

健保給付實務（台灣，2026 年）

健保給付條件（截至 2026 年 5 月）：

  • Nivolumab（CheckMate-648 適應症）：不可切除之晚期、復發或轉移性 ESCC，PD-L1 TPS ≥ 1%，作為一線使用；事前審查通過。
  • Pembrolizumab（KEYNOTE-590 適應症）：局部晚期不可切除或轉移性食道癌（含 ESCC 與腺癌），CPS ≥ 10，作為一線使用；事前審查通過。
  • Nivolumab adjuvant（CheckMate-577 適應症）：新輔助化放療 + 手術後仍有殘存病灶（非 pCR）的食道或胃食道交界癌；事前審查通過。
  • 二線 nivolumab 或 pembrolizumab：若一線已使用過免疫，二線通常以化療為主；二線免疫單藥的健保給付限定特定條件。

實際給付項目與分數門檻會隨健保署公告變動，請以病理報告與審查當下的給付規範為準。

對病人與家屬的實務建議

1. 確認病理型態與 PD-L1 分數

拿到病理報告先確認：(1) 鱗狀細胞癌還是腺癌，(2) PD-L1 用什麼抗體（22C3、28-8、SP263），(3) 分數是 CPS、TPS 還是 TAP，以及實際數值。這三項決定健保給付與藥物選擇。

2. 主動詢問是否符合一線免疫合併化療

若為 ESCC 且 PD-L1 達門檻、體能狀態尚可，請主治醫師說明：選 nivolumab 還是 pembrolizumab 為基礎、化療搭配什麼（5-FU/cisplatin 或 oxaliplatin-based）、副作用監測排程、健保審查預期時程。

3. 與主治醫師討論時可帶的問題清單

  1. 我的病理是 ESCC 還是腺癌？
  2. PD-L1 分數是多少？用的是 CPS、TPS 還是 TAP？
  3. 我可以打 nivolumab 或 pembrolizumab 嗎？健保有給付嗎？需要審查多久？
  4. 副作用怎麼監測？尤其甲狀腺、肝指數、肺部狀況。
  5. 若是可切除個案，新輔助治療後若沒有達到 pCR，要不要追加 nivolumab？
  6. 若一線失效，二線有哪些選擇？是否能再用免疫？
  7. 食道支架、營養支持、放療止血等支持性治療怎麼安排？

參考文獻

  1. Doki Y, Ajani JA, Kato K, et al. Nivolumab Combination Therapy in Advanced Esophageal Squamous-Cell Carcinoma (CheckMate-648). N Engl J Med. 2022;386(5):449-462. doi:10.1056/NEJMoa2111380
  2. Sun JM, Shen L, Shah MA, et al. Pembrolizumab plus chemotherapy versus chemotherapy alone for first-line treatment of advanced oesophageal cancer (KEYNOTE-590): a randomised, placebo-controlled, phase 3 study. Lancet. 2021;398(10302):759-771. doi:10.1016/S0140-6736(21)01234-4
  3. Xu J, Kato K, Raymond E, et al. Tislelizumab plus chemotherapy versus placebo plus chemotherapy as first-line treatment for advanced or metastatic oesophageal squamous cell carcinoma (RATIONALE-306): a global, randomised, placebo-controlled, phase 3 study. Lancet Oncol. 2023;24(5):483-495. doi:10.1016/S1470-2045(23)00108-0
  4. Kelly RJ, Ajani JA, Kuzdzal J, et al. Adjuvant Nivolumab in Resected Esophageal or Gastroesophageal Junction Cancer (CheckMate-577). N Engl J Med. 2021;384(13):1191-1203. doi:10.1056/NEJMoa2032125
  5. Kato K, Cho BC, Takahashi M, et al. Nivolumab versus chemotherapy in patients with advanced oesophageal squamous cell carcinoma refractory or intolerant to previous chemotherapy (ATTRACTION-3): a multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2019;20(11):1506-1517. doi:10.1016/S1470-2045(19)30626-6
  6. Kojima T, Shah MA, Muro K, et al. Randomized Phase III KEYNOTE-181 Study of Pembrolizumab Versus Chemotherapy in Advanced Esophageal Cancer. J Clin Oncol. 2020;38(35):4138-4148. doi:10.1200/JCO.20.01888

引用整理協力：OpenEvidence (Ask OpenEvidence Light, 2026/05/11 查詢)

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