轉移性三陰性乳癌（mTNBC）2024–2026 年最大的轉折是 2026 年 1 月 NEJM 公布的 ASCENT-04 試驗：sacituzumab govitecan + pembrolizumab 於 PD-L1 CPS ≥ 10 的 mTNBC 第一線，mPFS 從 7.8 個月延長到 11.2 個月（HR 0.65, 95% CI 0.51–0.84）。NCCN v3.2026 已將這組合與既有的「化療 + pembrolizumab」並列為第一線 category 1 preferred 選項。本文整理 PD-L1 / BRCA / HER2-low 三個 biomarker 對應的策略、ADC 之間的選擇、以及 2026 年 CAPItello-290 確定 capivasertib 不適用 mTNBC 的負面結果。
閱讀對象
本文設定讀者為剛被告知三陰性乳癌復發或轉移、想了解第一線該怎麼選的病友與家屬，以及對 ADC 競爭格局與 NCCN v3.2026 變動感興趣的同業。所有實際治療決策請與您的主治醫師討論。
三陰性乳癌為什麼難治？三個關鍵 biomarker
「三陰性」是指雌激素受體（ER）、黃體素受體（PR）、HER2 三個都陰性，因此荷爾蒙治療與傳統 HER2 標靶都用不上。但這並不代表沒有藥物選項——2024–2026 年間，至少有三個 biomarker 會直接決定第一線怎麼開：
| Biomarker | 比例（mTNBC） | 怎麼影響治療 |
|---|---|---|
| PD-L1 CPS ≥ 10 | ≈ 35–40% | 第一線可加 pembrolizumab（KEYNOTE-355）或併 sacituzumab govitecan（ASCENT-04） |
| gBRCA1/2 致病突變 | ≈ 10–15% | 第一線可改用 PARP 抑制劑（OlympiAD、EMBRACA） |
| HER2-low（IHC 1+ 或 2+/ISH−） | ≈ 30–40% | 後線可用 trastuzumab deruxtecan（DESTINY-Breast04） |
基因檢測時機
ASCO/SSO 2024 指引建議所有轉移性乳癌病人（不分病理類型）都應接受 germline BRCA1/2 檢測，因為會直接影響治療選項。
第一線該怎麼選？
依 PD-L1 與 gBRCA 狀態，NCCN v3.2026 建議的第一線策略：
PD-L1 CPS ≥ 10（不分 gBRCA）
NCCN v3.2026 並列兩個 category 1 preferred：
- 化療 + pembrolizumab（KEYNOTE-355）：N = 847，CPS ≥ 10 subgroup mOS 23.0 vs. 16.1 個月（HR 0.73, 95% CI 0.55–0.95），mPFS 9.7 vs. 5.6 個月。
- Sacituzumab govitecan + pembrolizumab（ASCENT-04, NEJM 2026/01）：N = 443，mPFS 11.2 vs. 7.8 個月（HR 0.65），ORR 60% vs. 53%，mDOR 16.5 vs. 9.2 個月。OS 數據尚未成熟。第 3 級以上不良反應比例兩組相當，但因 AE 停藥率反而較低（12% vs. 31%）。
PD-L1 CPS < 10 且 gBRCA wild-type
免疫治療效益不明顯。NCCN v3.2026 並列三個 category 1 preferred：
- Sacituzumab govitecan（ASCENT-03, NEJM 2025/11，N = 558）：mPFS 9.7 vs. 6.9 個月（HR 0.62），ORR 48% vs. 46%，mDOR 12.2 vs. 7.2 個月。
- Datopotamab deruxtecan（TROPION-Breast02, Annals Oncol 2026/04，N = 644）：mPFS 10.8 vs. 5.6 個月（HR 0.57），mOS 23.7 vs. 18.7 個月（HR 0.79, P = 0.029）。
- 化療單藥（紫杉烷、capecitabine、eribulin 等）：歷史標準。
gBRCA1/2 致病突變（不分 PD-L1）
PARP 抑制劑是 category 1 preferred：
- Olaparib（OlympiAD）：TNBC subset (n = 102) mPFS HR 0.39（95% CI 0.2–0.57）。延長追蹤後 first-line mOS 22.6 vs. 14.7 個月（HR 0.55）。
- Talazoparib（EMBRACA）：N = 431，mPFS 8.6 vs. 5.6 個月（HR 0.54），ORR 62.6% vs. 27.2%。
跨試驗比較的限制
ASCENT-04、ASCENT-03、TROPION-Breast02 的試驗族群（PD-L1 status、是否曾接受過免疫治療、復發 vs. 原發轉移）並不完全一致；上述數字僅供概念性對照，不應用於跨試驗排序選藥。實際選擇仍以個別病人 biomarker、共病、可及性綜合判斷。
第二線及後線：ADC 戰場
第一線失效後，TROP-2 ADC（sacituzumab govitecan、sacituzumab tirumotecan）與 HER2 / HER3 ADC（T-DXd、Dato-DXd、HER3-DXd）構成主要選項。
主要 ADC 比較
| 藥物 | 標靶 | 試驗 | n | ORR | mPFS | mOS |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Sacituzumab govitecan（≥ 2L） | TROP-2 | ASCENT | 468 | 35% | 5.6 mo | 12.1 mo |
| Sacituzumab tirumotecan（≥ 2L） | TROP-2 | OptiTROP-Breast01 | 263 | 45.4% | 6.7 mo | not reached |
| T-DXd（≥ 2L, HER2-low TNBC） | HER2-low | DESTINY-Breast04 (HR-) | 63 | n/a | 8.5 mo | n/a |
| Dato-DXd（pretreated TNBC） | TROP-2 | TROPION-PanTumor01 | — | 31.8% | 4.4 mo | n/a |
| Patritumab deruxtecan（≥ 5L） | HER3 | Phase I/II | — | 22.6% | 5.5 mo | n/a |
ADC 之後再用 ADC？
目前缺乏前瞻性數據說明 sacituzumab govitecan 失效後再用 T-DXd 或 Dato-DXd 的療效。臨床上會依 HER2 表現、病人耐受度、與毒性 profile 切換。ASCENT-05、SASCIA 等試驗結果出來前，這仍是一個證據不足的灰色地帶。
副作用、適應症與禁忌症摘要
Sacituzumab govitecan 常見不良反應
- 任何級別：嗜中性白血球下降、腹瀉、噁心、疲倦、掉髮
- 第 3 級以上嗜中性白血球下降約 50%、腹瀉約 10%
- 黑盒警告：嚴重嗜中性白血球減少與腹瀉
- UGT1A1 *28 同型合子者風險升高，建議檢測
Pembrolizumab 與化療組合
- 免疫相關 AE：肺炎、肝炎、大腸炎、甲狀腺異常、腎上腺功能不全
- ASCENT-04 中嚴重免疫相關 AE 約 5–8%
- 嚴重時須暫停或永久停藥並用類固醇
PARP 抑制劑（olaparib / talazoparib）
- 任何級別：貧血、噁心、疲倦、嗜中性白血球下降
- 第 3 級以上貧血為最常見停藥原因
- 罕見但嚴重：MDS／AML（< 1.5%，建議治療前完整評估）
適應症（試驗中或已核准）
- mTNBC，依 PD-L1 CPS、gBRCA 狀態與 HER2-low 表現決定方案
- 體能狀態 ECOG PS 0–1，主要器官功能可耐受
- 已接受過完整 staging 與基因檢測（PD-L1 IHC 22C3、gBRCA、HER2 IHC）
一般禁忌症與謹慎使用
- 對藥物成分過敏者
- 活動性間質性肺病（pembrolizumab、T-DXd、Dato-DXd 均需謹慎）
- 嚴重肝功能異常
- 妊娠與授乳期應避免使用
- 自體免疫疾病活動期（影響免疫治療）
失敗的試驗也要知道：CAPItello-290
Capivasertib 不適用 mTNBC（2026/01）
CAPItello-290 第三期試驗（N = 812，Annals Oncol 2026/01）顯示 capivasertib + paclitaxel 在 mTNBC 第一線整體族群與 PIK3CA／AKT1／PTEN 變異族群均未達主要 OS 終點：mOS 17.7 vs. 18.0 個月（HR 0.92，P = 0.32）。儘管早期 PAKT 第二期看起來樂觀（mOS 19.1 vs. 12.6），第三期否定該結果。目前不建議在 mTNBC 使用 capivasertib。
AR+（LAR 亞型）：仍在試驗中
約 15–20% TNBC 為 luminal androgen receptor (LAR) 亞型，AR 表現高、可能對抗雄性素治療反應。START 試驗（Lancet Oncol 2025）以 darolutamide 對 AR+ 進階 TNBC，並提出「MA-high」轉錄體標誌可預測反應。Enzalutamide 早期數據顯示 AR ≥ 10% subset 16-週 CBR 33%、mPFS 2.9–3.3 個月。TBCRC 058 試驗（NCT06099769，n = 201）正在收 enzalutamide ± mifepristone vs. TPC，結果未出。
哪些臨床試驗正在進行？
ASCENT-05 (NCT05633654)
輔助治療：sacituzumab govitecan + pembrolizumab，針對 high-risk 早期 TNBC 術後仍有殘存病灶的病人。
clinicaltrials.gov
TBCRC 058 (NCT06099769)
第二期、enzalutamide ± mifepristone vs. 醫師選擇之治療，針對 AR+ 轉移性 TNBC 與 ER-low 乳癌。
clinicaltrials.gov
HERTHENA-Breast03 (NCT06797635)
第二期、neoadjuvant patritumab deruxtecan (HER3-DXd) + pembrolizumab，針對早期 TNBC 與 HR-low+/HER2−。
clinicaltrials.gov
對病人與家屬的實務建議
確認三個 biomarker 都做了
開始討論第一線治療之前，必備：(1) PD-L1 CPS（22C3 抗體），(2) germline BRCA1/2 檢測，(3) HER2 IHC（區分 0 vs. 1+ vs. 2+/ISH−）。三項缺一就有可能漏掉適合的標靶。
主動詢問 ASCENT-04 / ASCENT-03 是否適用
2026 年 NCCN 改版後，PD-L1 CPS ≥ 10 病人多了 sacituzumab govitecan + pembrolizumab 這條路；PD-L1 CPS < 10 多了 sacituzumab govitecan 與 datopotamab deruxtecan 兩條路。請主治醫師說明你屬於哪一線、為什麼選 A 不選 B、健保給付與自費差異。
與主治醫師討論時可帶的問題清單
- 我的 PD-L1 CPS 多少？做的是哪一支抗體（22C3 才是 pembrolizumab 用的）？
- 有沒有做 germline BRCA1/2？如果還沒，可以排嗎？
- 我的 HER2 IHC 是 0、1+、還是 2+/ISH−？這會影響後線選擇。
- 第一線打完之後，第二線有哪些 ADC 可以選？順序怎麼考慮？
- 副作用怎麼監測？（嗜中性白血球、腹瀉、間質性肺炎、免疫相關 AE）
- 體能狀態、共病與器官功能是否足以耐受所選治療？
參考文獻
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- National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology — Breast Cancer, v3.2026. nccn.org
引用整理協力：OpenEvidence (Ask OpenEvidence Light, 2026/05/11 查詢)；本文 30 篇引用全文與 BibTeX 已存於本機 OpenEvidence MCP artifacts 目錄。
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