骨髓增生不良症候群 (MDS) 是癌症嗎？什麼時候要治療？

骨髓增生不良症候群 (Myelodysplastic syndrome, MDS) 是骨髓造血幹細胞的單株 (clonal) 病變，特徵是慢性血球減少 (cytopenia)、骨髓異常造血 (dysplasia)，可能合併原始細胞 (blast) 增加與細胞遺傳學或分子標記異常。發病年齡中位數約 70 歲，台灣年發生率約 4–5/10 萬。決定治療時機的關鍵不是「有沒有得病」，而是 IPSS-R（2012）或更新的 IPSS-M（2022）風險分組——後者整合 31 個基因突變後，重新分類了約四成原本被 IPSS-R 歸類的病人，預測 OS 與 AML 進展更精準。低風險主要靠紅血球生成素 (ESA)、luspatercept、必要時 lenalidomide；高風險則以 azacitidine 等 HMA 為骨幹，並評估異體造血幹細胞移植。

一、MDS 是什麼？

MDS 不是單一疾病，而是一群骨髓造血幹細胞 (hematopoietic stem cell) 因獲得性突變而無效造血 (ineffective hematopoiesis) 的疾病。臨床上呈現三種特徵：

1. 持續性血球減少：紅血球（貧血最常見）、嗜中性白血球或血小板任一以上長期低下。
2. 形態學異常：骨髓中可見紅血球系、骨髓系、巨核細胞系任一系列 ≥ 10% 細胞出現 dysplasia（如核濃縮、多核、低分葉等）。
3. 細胞遺傳學或分子標記異常：del(5q)、−7、+8、複雜核型，或 SF3B1、TP53、ASXL1、RUNX1、EZH2 等 MDS 相關突變。

WHO 2022 與 ICC 2022 兩套新分類已取代舊有的 RA、RARS、RAEB 等名稱，改以遺傳學特徵命名（例如 MDS with SF3B1 mutation、MDS with biallelic TP53 inactivation）。

二、流行病學與台灣現況

• 發病年齡中位數：約 70 歲，男性略多。
• 歐美年發生率：約 4–5/10 萬；70 歲以上可上升至 20–50/10 萬。
• 台灣：依健保資料庫推估年發生率約 4–5/10 萬，整體有效病人數隨人口老化逐年上升。
• 危險因子：年齡、過去化療或放射治療史（therapy-related MDS）、苯類有機溶劑接觸、先天性骨髓衰竭症候群、家族性 MDS（DDX41、RUNX1、GATA2 突變家系）。

三、診斷流程：從血球低到 MDS 確診

四、IPSS-R vs. IPSS-M：為什麼要換新計分？

IPSS-R（2012）以血色素、嗜中性白血球、血小板、骨髓 blast、細胞遺傳學共 5 個變項計分；**IPSS-M（2022）**保留前述變項並加入 31 個基因突變，重新校準分組。Bernard 等人（NEJM Evid 2022）發現：

• 約 46% 的病人 IPSS-R 與 IPSS-M 分組不一致，其中約 7% 升組、39% 降組。
• IPSS-M 的中位 OS 與 AML 進展預測 c-index 都優於 IPSS-R。
• TP53 multi-hit、FLT3、KMT2A-PTD、SF3B1 等突變獨立影響預後。

IPSS-R vs. IPSS-M 對照

五、治療策略總覽：低風險 vs. 高風險

風險分組是 MDS 治療最重要的決策節點。低風險 (lower risk) = IPSS-R 極低 / 低 / 中（部分）或 IPSS-M 極低 / 低 / 中低；高風險 (higher risk) = IPSS-R 高 / 極高或 IPSS-M 中高 / 高 / 極高。中段風險病人需個別判斷。

低風險 vs. 高風險治療策略

六、低風險 MDS 的治療選項

6.1 紅血球生成素 (ESA)

• 適用：症狀性貧血、內生 EPO < 500 mU/mL、輸血量 < 4 U/8 週者反應率較高（約 40–60%）。
• 藥物：epoetin alfa、darbepoetin alfa。
• 限制：輸血量大、高內生 EPO 者反應差。

6.2 Luspatercept（紅血球成熟劑）

• MEDALIST（NEJM 2020, n = 229）：環狀鐵母細胞陽性、ESA 失效的低風險 MDS，8 週以上脫離輸血依賴 38% vs. 13%（P < 0.001）。
• COMMANDS（Lancet 2023, n = 363）：未曾打過 ESA 的低風險 MDS 一線比較 luspatercept vs. epoetin alfa，24 週同時達『脫離輸血依賴 + 血色素上升 ≥ 1.5 g/dL』比例 58.5% vs. 31.2%（P < 0.0001）；非 RS+ 與 RS+ 病人皆有獲益。
• 常見不良反應：疲倦、暈眩、腹瀉、噁心；高血壓需監測。
• 台灣現況：已部分健保給付，依適應症與輸血條件審核。

6.3 Lenalidomide（限 del(5q)）

• 適用：del(5q) 為單一細胞遺傳學異常或加上至多一個其他異常者，反應率達 67%、輸血脫離率約 50–60%。
• 限制：非 del(5q) 者反應率僅約 25%。
• 常見不良反應：嗜中性白血球減少、血小板低下、靜脈血栓、致畸性。

6.4 Imetelstat（端粒酶抑制劑，2024 新藥）

• IMerge（Lancet 2024, n = 178）：ESA 失效或不適用的低風險 MDS，8 週以上脫離輸血依賴 39.8% vs. 安慰劑 15%（P < 0.001），中位脫離輸血時間 51.6 週。
• 適應症：輸血依賴的非 del(5q) 低風險 MDS。
• 常見不良反應：第 3 級以上嗜中性白血球減少 68%、血小板低下 62%；可逆，不增加 AML 風險。
• 核准狀態：FDA 2024 年核准；台灣未上市，仍須透過試驗或專案進口。

6.5 支持性治療

• 輸血：依症狀決定門檻，多以血色素 7–8 g/dL 為起始。
• 鐵螯合：長期輸血者建議監測 ferritin，> 1000–2500 ng/mL 且預期存活 ≥ 1 年者可考慮 deferasirox 等口服螯合劑。
• G-CSF：嗜中性白血球減少合併感染時短期使用。

七、高風險 MDS 的治療選項

7.1 Azacitidine（HMA 第一線骨幹）

• AZA-001（Lancet Oncol 2009, n = 358）：azacitidine vs. 傳統治療在高風險 MDS，中位 OS 24.5 vs. 15.0 個月（HR 0.58, P = 0.0001），2 年 OS 50.8% vs. 26.2%。
• 使用建議：每 28 天為一週期，每週期皮下或靜脈施打 7 天；至少完成 4–6 週期再評估反應，反應後續用至失效。
• 常見不良反應：嗜中性白血球減少、血小板低下、注射部位反應。

7.2 Decitabine

• 適用：與 azacitidine 反應族群類似；十日方案 (10-day) 對 TP53 mutated 反應率較高（早期觀察）但仍未顯著延長存活。
• 口服劑型 decitabine + cedazuridine（ASTX727）2020 年起成為門診替代方案。

7.3 異體造血幹細胞移植 (allo-HCT)

目前少數具有治癒潛力的療法，建議考慮的條件如下：

• 風險分組：IPSS-R 高 / 極高、IPSS-M 中高 / 高 / 極高。
• 年齡 / 體能：減量強度 (RIC) 移植可放寬至 70–75 歲，需綜合 HCT-CI、ECOG。
• 捐贈者：HLA 全相合手足、無關捐贈者、半相合 (haplo-identical)。
• 時機：建議先以 HMA 或加強化療降低 blast 至 < 10% 再進入移植，但具體 bridging 策略仍有爭議。

7.4 試驗中的組合療法

• Venetoclax + azacitidine：在 AML 已標準，於高風險 MDS 仍為 phase II/III（VERONA 試驗），尚未取代單方 HMA。
• Magrolimab (anti-CD47)：ENHANCE 第三期 2023 年因無效性提前終止，目前不建議使用。
• Imetelstat、roxadustat、APR-246 (eprenetapopt) 等仍在試驗中。

八、異體造血幹細胞移植：適合誰？

八個應該被問的問題

1. 疾病風險夠不夠高？ IPSS-R 高 / 極高、IPSS-M 中高 / 高 / 極高。
2. 年齡與體能？ 一般 ≤ 70–75 歲、ECOG 0–1。
3. 共病指數 (HCT-CI) 多少？ 0–2 為低風險、3–4 中、≥ 5 高。
4. 有沒有合適 donor？ 全相合手足 → 無關 → 半相合。
5. 目前 blast 多少？ ≥ 10% 通常先 HMA 降載再移植。
6. 有沒有 TP53 multi-hit？ 預後最差，移植仍可考慮但需充分溝通。
7. 病人意願？ 移植住院 1–2 個月、急慢性 GVHD、感染風險，需充分知情。
8. 照顧者支持？ 移植後 100 天內需密集回診與居家照護。

九、副作用、適應症與禁忌症摘要

適應症（依風險分組）

• 低風險 MDS：症狀性貧血或輸血依賴 → ESA、luspatercept、del(5q) → lenalidomide、imetelstat（試驗 / 進口）。
• 高風險 MDS：azacitidine 或 decitabine；符合條件評估 allo-HCT。

一般禁忌症與謹慎使用

• 重度感染或敗血症未控制：暫緩 HMA 與細胞毒性藥物。
• 嚴重肝腎功能異常：依說明書調整劑量或避免使用。
• 妊娠與授乳：lenalidomide 強烈致畸，須兩種避孕；HMA 也應避免。
• 過敏 / 不耐受：對藥物成分過敏者禁用。
• 未充分評估前不建議移植：年齡、共病、感染、心肺功能未評估完整不應倉促進入。

風險揭露

• AML 進展：低風險 5 年 < 10%，高風險 > 50%；治療不能完全阻斷此自然病程。
• 健保給付：azacitidine 在台灣已給付高風險 MDS；luspatercept 部分給付；imetelstat 尚未上市。
• 試驗中藥物：imetelstat 在台灣多須臨床試驗或專案進口。
• 移植相關死亡率 (TRM)：依年齡、HCT-CI 與 donor type 約 10–30%。

十、給病人與家屬的實務建議

參考文獻

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引用整理協力：OpenEvidence (Ask OpenEvidence Light, 2026/05/11 查詢)。