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液態切片 ctDNA 可以取代組織切片嗎？2026 實證版

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液態切片ctDNAMRDEGFRNGS衛教
林協霆 林協霆 ｜MD, 內科專科醫師, 腫瘤內科專科醫師 血液腫瘤內科 (Hematology & Medical Oncology)｜醫療財團法人辜公亮基金會和信治癌中心醫院 腫瘤內科部
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液態切片（liquid biopsy）以一管血偵測腫瘤釋放至循環中的 DNA 片段（circulating tumor DNA, ctDNA），2026 年已是非小細胞肺癌、大腸癌、乳癌標準照護的一部分，但仍無法全面取代組織切片。本文整理三大臨床用途——起始基因檢測、抗藥性追蹤、MRD（minimal residual disease）——的實證等級、主流平台敏感度差異、CHIP（clonal hematopoiesis）偽陽性陷阱、以及台灣健保與自費現況；結論：ctDNA 陽性可信、陰性需謹慎，組織切片在病理分型與 PD-L1 / HER2 染色仍不可替代。

閱讀對象

本文設定讀者為剛被建議做 NGS 基因檢測（不論組織或抽血）的病友與家屬，以及對 MRD ctDNA 在大腸癌與肺癌應用感興趣的同業。所有實際檢測時機與平台選擇請與您的主治醫師討論。

ctDNA 是什麼？為什麼一管血就能驗癌症基因？

腫瘤細胞每天都在生長與凋亡，凋亡（apoptosis）或壞死（necrosis）後會把 DNA 片段釋放至血液中。這些片段稱為「cell-free DNA（cfDNA）」，其中來自腫瘤的部分就是 ctDNA。一般循環血漿中 cfDNA 濃度約每毫升 5–50 ng，其中 ctDNA 通常只佔 0.01–10%（稱為 tumor fraction）。

液態切片就是用兩個技術核心把這些極稀的腫瘤片段抓出來：

  1. 超深定序（ultra-deep sequencing）：對每段 DNA 重複讀取數千至上萬次，把 0.1% 等級的低頻變異從背景雜訊中辨識出來。
  2. 分子條碼（unique molecular identifiers, UMIs）：每段 DNA 加上獨特標籤，過濾 PCR 與定序錯誤，提升真實突變的判讀準確度。

主流商業平台（Guardant360 CDx、FoundationOne Liquid CDx 等）已可在 0.1–0.4% 的 variant allele frequency（VAF）下穩定偵測 SNV、indel、CNV 與融合，並做出 FDA 核准的 companion diagnostic 報告。

三大臨床用途：實證等級不一樣

用途代表試驗實證等級備註
起始基因檢測（組織不足或無法切片）Aggarwal NILE、Leighl BFASTNCCN 收錄、可作 companion Dx陰性需 tissue reflex
抗藥性追蹤（如 EGFR T790M、C797S）AURA3 ctDNA cohortNCCN 收錄、FDA 核准陽性即可改藥；陰性需切片
MRD（術後微小殘留病灶）監測DYNAMIC（CRC）、CIRCULATE-Japan GALAXY第三期 RCT、改變實作多數國家未常規給付
早期癌症篩檢（multi-cancer early detection）Galleri、PATHFINDER 2仍在累積證據2026 尚未列入標準

四個用途中，前三個已有第三期 RCT 或大型前瞻性世代支持，後者目前實證仍不足以列入 NCCN／ASCO 第一線指引。

起始檢測：組織不足時的「先抽血再說」策略

對 stage IV 非小細胞肺癌（NSCLC），ASCO／NCCN v2.2026 指引接受**「組織切片基因檢測 + 同時抽血 ctDNA」的並行（concurrent）策略**——抽血約 7 天就能拿到結果，組織 NGS 常需 2–3 週；若抽血先驗到 EGFR、ALK、ROS1 等可標靶之驅動基因，可立即開始標靶治療。

ESMO 2022 Precision Medicine Working Group 的建議將此策略列為 IIA 等級（見參考文獻 5）：液態切片可作起始基因檢測，但若關鍵驅動基因陰性，應 reflex（後送）至組織切片，因為 ctDNA 在 tumor shedding 低的腫瘤（早期、腦轉移、低惡性度）會 false negative。

什麼樣的肺癌適合先抽血？

最好的適應症是「stage IV 腺癌、組織量不足、體能狀態差不適合再切片」。研究中 ctDNA 與組織 NGS 在 EGFR、ALK、ROS1 上的一致率約 80–90%，但對 MET exon 14 skipping 與融合基因（如 RET）的偵測敏感度較低。

主流液態切片平台比較

下表整理 2026 年常見於台灣的液態切片平台，注意：每個平台的設計目標、基因 panel 大小、validated indication 不同，不能直接比較。

平台基因數主要用途報告 LOD備註
Guardant360 CDx~74進階實體癌起始與抗藥性VAF ~0.1%FDA 核准；NSCLC EGFR、BRCA pan-tumor companion Dx（見參考文獻 6）
FoundationOne Liquid CDx311+進階實體癌起始與抗藥性VAF ~0.4%FDA 核准；MSI、TMB、HRD 報告
MSK-ACCESS129進階實體癌（學術機構）VAF ~0.1%含白血球同步定序排除 CHIP
AmoyDx 液態 ddPCR / NGS視 panel亞洲市場、EGFR 抗藥性監測視 panel台灣常見；費用較低
Signatera (tumor-informed)客製 16 個 mutation大腸癌等 MRD 監測VAF ~0.01%須先做組織 WES 設計專屬 panel
LOD 不是判斷平台優劣的單一指標

Tumor-agnostic（如 Guardant360）與 tumor-informed（如 Signatera）平台的設計哲學完全不同：前者用固定 panel，後者根據病人腫瘤客製化 panel；後者偵測 MRD 的敏感度遠高於前者，但須先有組織做 WES 才能設計 panel。比較時要先確認「臨床問題」而不是 panel 大小。

抗藥性追蹤：EGFR T790M 與 C797S

EGFR 突變肺癌使用第一、二代 TKI（gefitinib、erlotinib、afatinib）後，約 50–60% 病人會因 T790M 抗藥性突變失效。AURA3 第三期 RCT（見參考文獻 7，n = 419）證實 osimertinib 在 T790M 陽性對照 platinum-pemetrexed 化療，mPFS 10.1 vs. 4.4 個月（HR 0.30），確立**「失效後驗 T790M」**的臨床路徑。

實作上，FDA 已核准 cobas EGFR Mutation Test v2（plasma）與 Guardant360 CDx 作 T790M companion diagnostic：

出現惡化跡象（影像或症狀）

第一代 TKI 治療中突然腫瘤標記上升、CT 顯示新病灶、或臨床症狀加重時，啟動抗藥性檢測流程。

先抽 ctDNA 驗 T790M

plasma cobas 或 Guardant360 約 7 天可拿報告。陽性 → 直接換 osimertinib，不必再切片。AURA3 子分析顯示 plasma T790M 陽性者，osimertinib 反應率與組織陽性者相當。

抽血陰性 → 後送組織切片

plasma 對 T790M 的 sensitivity 約 60–70%，所以陰性無法排除。建議再做組織切片並重新 NGS（含 MET 擴增、HER2 擴增、組織學轉化等其他抗藥性機轉）。

Osimertinib 失效後再追 C797S

Osimertinib 後常見抗藥性為 EGFR C797S（順式或反式排列影響後線選藥）、MET 擴增、CDK4/6 擴增等。再次抽 ctDNA 仍是優先順序，但需注意此時可能進入腦轉移期（ctDNA shedding 降低）。

MRD（術後微小殘留病灶）監測：大腸癌領跑

MRD 是 2024–2026 年液態切片最熱的應用：腫瘤手術切除後，理論上影像應該乾淨，但仍有部分病人會復發；ctDNA 可在影像復發前數月偵測到 trace amount 的腫瘤訊號。

DYNAMIC：第一個改變實作的 ctDNA 第三期 RCT

DYNAMIC 試驗（見參考文獻 2，n = 455，stage II 大腸癌）將病人隨機分為「ctDNA 指引 vs. 標準臨床病理判讀」兩組決定是否輔助化療：

  • ctDNA 指引組：術後第 4、第 7 週各驗一次，陽性才打化療、陰性 observe
  • 標準組：依傳統病理因子決定化療

結果：兩組 2 年 RFS 相當（93.5% vs. 92.4%，non-inferior），但 ctDNA 組化療使用率從 28% 降到 15%。等於用 ctDNA 篩出真正會復發的高風險族群，避免另外一半病人被打不必要的化療。這是首次以 RCT 證實 ctDNA-guided de-escalation 安全。

CIRCULATE-Japan GALAXY：更新到 2,240 人

GALAXY 觀察性研究最新更新（見參考文獻 3，n = 2,240）以 Signatera tumor-informed 平台監測 stage II–IV 大腸癌術後 ctDNA：

4 週 ctDNA 狀態2-year DFSHR for recurrence
陽性41.8%reference
陰性90.1%6.59（陽性 vs. 陰性）

ctDNA 陽性病人接受輔助化療有顯著效益（HR 0.42），陰性者則無明顯效益。支持「ctDNA 陽性 = 適應症」、「陰性 = 觀察」的策略，與 DYNAMIC 結論一致。

MRD 還沒列入台灣健保

2026 年 5 月，台灣健保尚未將 ctDNA-MRD 列入大腸癌術後常規給付，自費單次約新台幣 6–12 萬，完整 1–2 年追蹤需 4–8 次抽血。決定要不要做 MRD 之前，請與主治醫師討論：(1) 是否屬於 high-risk 族群（stage III、術後病理因子差），(2) 結果會不會真的改變治療決定（陽性會願意打／延長化療？），(3) 經濟負擔。

CHIP：液態切片最大的偽陽性陷阱

**Clonal hematopoiesis of indeterminate potential（CHIP）**指年長者的造血幹細胞累積體細胞突變（最常見：DNMT3A、TET2、ASXL1、TP53、PPM1D），這些突變會跑進白血球的 cfDNA 而被液態切片偵測到，誤判為腫瘤訊號。

Razavi 等人 2019 年 Nature Medicine（見參考文獻 4，MSK-IMPACT high-intensity sequencing）系統性分析 124 位轉移性癌症病人的 plasma + matched buffy coat，發現：

  • 約 53% 的 plasma 變異實際上來自白血球（CHIP），而非腫瘤
  • 高頻偽陽性基因：DNMT3A、TET2、TP53、ATM、CHEK2
  • 不做白血球同步定序，無法區分腫瘤訊號與 CHIP

這是為什麼學術型平台（如 MSK-ACCESS）會強制做 white blood cell paired sequencing；而商業平台多以 panel 設計（避開 CHIP 高頻基因）+ 變異年齡相關性 filter 處理，但仍無法 100% 排除。

ctDNA 陽性 ≠ 沒有突變

看到 plasma TP53 突變時要小心：可能是腫瘤、也可能是 CHIP。判讀原則：(1) VAF 明顯偏低（< 1%）且病人 > 60 歲 → CHIP 機率高；(2) 同時驗到病理已知的腫瘤特異突變（EGFR、KRAS、BRAF）→ 較可信；(3) 重要決策（換藥、加標靶）前，建議 cross-check 組織或要求白血球同步定序。

ctDNA 限制：什麼時候組織切片不可少？

情境為什麼 ctDNA 不夠
病理分型尚未確認（首次診斷）ctDNA 不能告訴你「腺癌 vs. 鱗癌 vs. 小細胞」
PD-L1 IHC 染色抽血做不出來，只能在組織做
HER2 IHC（乳癌、胃癌）抽血只能驗擴增，不能區分 IHC 0、1+、2+
腦轉移為主病灶血腦屏障使 ctDNA shedding 極低，敏感度差
早期或低惡性度腫瘤Tumor fraction 低於 LOD，常 false negative
融合基因偵測（如 NTRK、RET、ROS1）部分平台對融合敏感度不如組織 RNA-seq
MSI / HRD / TMB（部分平台）需要足夠 ctDNA 量；低 shedding 時不可信

底線：ctDNA 是補充工具，不是萬能取代。Cescon 等人 2020 年 Nature Cancer 綜論文章（見參考文獻 1）總結為：「液態切片提供時間維度上的彈性與便利，但組織切片提供解析度與 multi-omic 整合，兩者互補。」

健保與自費現況（台灣，2026/05）

  • NSCLC EGFR 突變檢測：健保有條件給付（限非小細胞肺癌、特定族群、術後或進階期）；液態切片多需自費，約新台幣 1.5–3 萬一次。
  • 多基因 NGS panel（組織或抽血）：健保 2024 年開始有條件給付（限特定癌別、特定期別、需事前審查），給付平台限定，許多廣泛 panel 仍需自費。
  • MRD ctDNA：健保未給付，自費 6–12 萬一次，全程 4–8 次抽血。
  • 多癌篩檢液態切片（Galleri 等）：無健保給付，自費約 1.5–2.5 萬，目前不建議作為一般族群篩檢工具。

何時用 ctDNA、何時不能取代組織？實務 cheat sheet

起始基因檢測（首次診斷進階期）

同時做：組織 NGS 是金標準，但若 (1) 組織量不足、(2) 病人體弱不適合切片、(3) 結果急著用——可並行抽 ctDNA。抽血陰性必後送組織。

治療中追蹤抗藥性

優先抽血：以 EGFR T790M、ESR1 突變監測為例，ctDNA 陽性即可改藥。陰性才考慮再切片。可省下侵入性處置的風險。

術後 MRD 監測（目前主要在大腸癌）

考慮做：若屬 high-risk（stage III、有不良病理因子）且願意接受結果決定治療強度。需先確認經濟負擔與平台選擇。stage I 或低風險族群目前實證不足。

早期癌症一般人篩檢

暫不建議：實證仍不足。Galleri 等多癌篩檢平台 sensitivity 在 stage I 仍只有 17–24%，false positive 率與後續工作量、心理負擔比例不成。

副作用、限制與風險揭露

抽血本身

抽血幾乎沒有風險，可能的不良反應：注射處淤青、暫時不適。對需要凝血功能異常或抗凝藥物治療的病人，務必告知主治醫師。

解讀風險

  • 偽陰性（false negative）：陰性結果不代表沒突變、沒復發、沒癌症
  • 偽陽性（false positive）：CHIP、germline 變異未排除
  • 臨床意義不明的變異（VUS）：報告中常見，不應據此換藥
  • 健保未給付項目自費：費用差距大，需確認檢測平台是否獲認證

適應症

  • 進階期或轉移性實體癌、需做基因檢測規劃治療
  • EGFR、KRAS、BRAF、HER2 等已有標靶藥物的癌別
  • 大腸癌術後 MRD 監測（須符合 high-risk 條件並充分知情）
  • 已接受 TKI／PARP／免疫治療出現惡化跡象、需追蹤抗藥性

一般禁忌與謹慎使用

  • 急性感染、創傷期：cfDNA 背景升高，影響判讀
  • 近期接受化療、放療、手術：可能短暫提升 cfDNA 釋放
  • 妊娠：胎兒 cfDNA 會混淆訊號，平台設計多排除妊婦
  • 報告需由具基因檢測判讀經驗的腫瘤科醫師解讀，不應自行據此換藥

與主治醫師討論時可帶的問題清單

  1. 我這個癌別、這個分期，ctDNA 能取代組織切片嗎？還是只能輔助？
  2. 如果做液態切片，平台是哪家？涵蓋哪些基因？是否含 PD-L1、HER2、TMB？
  3. 結果預計多久回來？陽性、陰性各會怎麼影響治療決定？
  4. 我的年紀屬於 CHIP 高風險，平台會做白血球同步定序嗎？
  5. 自費金額多少？健保有沒有可申請的條件？
  6. MRD 監測對我這個分期有沒有實證支持？陽性與陰性各會怎麼處理？

參考文獻

  1. Cescon DW, Bratman SV, Chan SM, Siu LL. Circulating tumor DNA and liquid biopsy in oncology. Nat Cancer. 2020;1(3):276-290. doi:10.1038/s43018-020-0043-5
  2. Tie J, Cohen JD, Lahouel K, et al. Circulating Tumor DNA Analysis Guiding Adjuvant Therapy in Stage II Colon Cancer (DYNAMIC). N Engl J Med. 2022;386(24):2261-2272. doi:10.1056/NEJMoa2200075
  3. Nakamura Y, Watanabe J, Akazawa N, et al. ctDNA-based molecular residual disease and survival in resectable colorectal cancer (CIRCULATE-Japan GALAXY). Nat Med. 2024;30(11):3272-3283. doi:10.1038/s41591-024-03254-6
  4. Razavi P, Li BT, Brown DN, et al. High-intensity sequencing reveals the sources of plasma circulating cell-free DNA variants. Nat Med. 2019;25(12):1928-1937. doi:10.1038/s41591-019-0652-7
  5. Pascual J, Attard G, Bidard FC, et al. ESMO recommendations on the use of circulating tumour DNA assays for patients with cancer: a report from the ESMO Precision Medicine Working Group. Ann Oncol. 2022;33(8):750-768. doi:10.1016/j.annonc.2022.05.520
  6. Odegaard JI, Vincent JJ, Mortimer S, et al. Validation of a Plasma-Based Comprehensive Cancer Genotyping Assay Utilizing Orthogonal Tissue- and Plasma-Based Methodologies (Guardant360). Clin Cancer Res. 2018;24(15):3539-3549. doi:10.1158/1078-0432.CCR-17-3831
  7. Mok TS, Wu YL, Ahn MJ, et al. Osimertinib or Platinum–Pemetrexed in EGFR T790M–Positive Lung Cancer (AURA3). N Engl J Med. 2017;376(7):629-640. doi:10.1056/NEJMoa1612674

引用整理協力：OpenEvidence (Ask OpenEvidence Light, 2026/05/11 查詢)；本文 7 篇引用之 DOI 均經 Crossref 驗證可解析。

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