末期病人到了最後幾週，家屬最常面對的三個抉擇是：要不要打點滴？要不要插鼻胃管？已經洗腎的人，要不要停？這篇整理 ASCO 2017、ESMO 2016／2018 末期營養指引、Bruera JCO 2013 補液隨機試驗、Teno JAMA 2010 鼻胃管 cohort、Cohen Arch Intern Med 2000 停透析 cohort 的實證，告訴你「不做」並不等於放棄，而是依目標選擇對病人最有利的方式。文中同時附上《病人自主權利法》五大臨床條件與 goals-of-care 對話流程。
閱讀對象
本文設定讀者為癌症末期、器官衰竭末期、失智末期病人的家屬與照顧者，以及在病房或門診需要主導 goals-of-care 對話的同業。所有具體決策仍應與主治團隊、安寧團隊個別討論。
為什麼「能做」不等於「該做」
維生治療（life-sustaining therapy, LST）的決策原則是：當治療無法改善病人生活品質、也不再延長有意義的存活時間，應與病人或代理人重新檢視目標。ASCO 2017 臨床指引明確建議：所有轉移性癌症病人在診斷後 8 週內就應接受安寧／緩和醫療整合照護，而不是等到最後幾天才轉介。
一個關鍵概念
「不做某項治療」（withhold）與「停止某項已開始的治療」（withdraw）在倫理上等價，在法律上（台灣《病主法》與《安寧緩和醫療條例》）都受到保障。停止無效治療不是安樂死，也不是放棄病人。
四項常見維生治療的證據摘要
下表整理點滴（IV hydration）、鼻胃管（NG／PEG）、洗腎（HD）、抗生素四項在末期情境的證據：
| 治療 | 對症狀的影響 | 對存活的影響 | 病人偏好（多數研究） |
|---|---|---|---|
| 靜脈點滴 1 L/d | 與安慰劑相比無顯著差異（Bruera JCO 2013, n = 129） | 無顯著差異 | 多數可接受不打，前提是口腔護理到位 |
| 鼻胃管／PEG | 失智末期未降低吸入性肺炎；增加約束、自拔、壓瘡（Teno JAMA 2010, n = 36 492） | 未延長存活 | 多數預立醫療決定中選擇拒絕 |
| 血液透析（停止） | 停止後可緩解水腫、抽筋、焦慮 | 停止後平均存活 8 天（Cohen Arch Intern Med 2000） | 約 80% 家屬事後表示是對的決定 |
| 抗生素 | 對部分感染可短暫緩解症狀（如尿路感染相關譫妄） | 末期一般不延長存活 | 視目標決定，常採「以症狀緩解為主」 |
跨研究比較的限制
上述試驗的對象族群（癌末、失智末期、長期透析停止）並不完全相同，數字僅供概念對照，個別決策需考量病人自身病程、共病、家屬目標與文化期待。
Terminal dehydration 的迷思 vs. 實證
許多家屬擔心「不打點滴就是讓家人活活渴死」，這個直覺與實證不符。McCann 等 1994 年 JAMA 在安寧病房連續 32 位末期病人觀察 terminal dehydration 的症狀經驗：
| 迷思 | 實證 |
|---|---|
| 「不補水會非常痛苦」 | 63% 病人在末期完全沒有口渴感、34% 僅最初有，少量冰塊或口腔濕棉棒即可緩解 |
| 「點滴可以延命」 | Bruera RCT 顯示 IV 1 L/d 與安慰劑存活無差 |
| 「不吃會餓死」 | 末期厭食與惡病質為代謝改變，補充熱量無法逆轉，反而加重噁心 |
| 「鼻胃管能避免吸入性肺炎」 | Teno JAMA 2010：失智末期放鼻胃管未降低肺炎，反增併發症 |
| 「點滴能止渴」 | 渴感來自口腔黏膜乾燥，與全身水分含量關聯弱，口腔護理效果優於 IV |
| 「停止洗腎會非常痛苦」 | Cohen 研究多數病人嗜睡或譫妄為主，opioid + benzodiazepine 可控 |
在實務上，口腔護理（每 2 小時冰塊或濕棉棒、唇蜜、人工唾液）比 IV 更能緩解末期口渴感，且不增加肺水腫、肋膜積液、腹水的負擔。
Goals-of-care 對話與病主法落地
從「該不該做」變成「對家人最重要的是什麼」，需要結構化的對話流程。建議採 SPIKES（壞消息告知）與 NURSE（情緒回應）框架，並串接到《病人自主權利法》預立醫療決定（AD）。
第一步：召開家庭會議，釐清目標
使用 SPIKES 的前四步驟：Setting（找安靜空間、邀請主要決策者）、Perception（問家屬「你了解現在病情到什麼程度？」）、Invitation（問「你希望我講多細？」）、Knowledge（用淺白語言告知病情階段，避免術語）。重點是傾聽病人「過去最在乎什麼」、「對什麼樣的狀態無法接受」。
第二步：用 NURSE 回應情緒，再進入決策
當家屬出現自責、罪惡感、憤怒時，先用 NURSE：Name（命名情緒，「您聽起來很不忍心」）、Understand（同理）、Respect（肯定家屬已盡力）、Support（承諾陪伴）、Explore（探問更深層的擔憂）。處理完情緒再討論點滴、鼻胃管、洗腎這些具體選項。
第三步：依《病主法》確認臨床條件
《病人自主權利法》第 14 條規定，意願人於下列五大臨床條件之一，得依預立醫療決定（AD）拒絕維生治療或人工營養及流體餵養：(1) 末期病人、(2) 處於不可逆轉之昏迷狀況、(3) 永久植物人狀態、(4) 極重度失智、(5) 其他經中央主管機關公告之重症。若病人已簽署 AD，由醫療團隊依其內容執行；若未簽署，依《安寧緩和醫療條例》第 7 條由最近親屬以書面同意，並啟動共同決策（Shared Decision Making）。
第四步：書寫並執行，定期檢視
決策內容寫入病歷與「不施行心肺復甦術同意書（DNR）」或「不施行維生醫療同意書」。隨病情變化每幾天重新確認一次目標。可請安寧共照團隊（hospital-based palliative care team）介入，協助症狀控制與家屬支持。
適應症（哪些情況可考慮不予或停止維生治療）
- 末期癌症（依《安寧緩和醫療條例》或主治醫師臨床判斷預期存活有限）
- 不可逆器官衰竭末期：心衰竭、肝衰竭、慢性腎臟病 stage 5 已不適合長期透析
- 極重度失智合併吞嚥困難、反覆吸入性肺炎
- 病人已簽署 AD 並符合五大臨床條件之一
- 治療負擔（burden）已明顯超過益處（benefit），且與病人／代理人目標一致
禁忌症與謹慎使用
- 可逆病因尚未排除：例如低血鈉、藥物副作用、感染導致的譫妄需先處理再評估
- 病人意識清楚且未表達拒絕：應直接與病人本人溝通，而非僅依家屬意見
- 家屬內部衝突未解：先處理家庭動力與情緒，再做決策，避免事後悔恨
- 宗教或文化考量未充分討論：部分文化視「停治療」為遺棄，需安寧團隊與宗教師協助
- 未經完整 goals-of-care 對話：不可在急診或加護病房臨時倉促決定
家屬罪惡感的處理
家屬常見的內心話是：「我是不是放棄他了？」「沒有點滴會不會讓他餓死？」「我做的決定是不是不孝？」請記住：
- 停止無效治療不是放棄：而是讓病人不再被無益的針劑、管路、機器折磨。
- 不打點滴不等於讓家人渴死：McCann 研究中多數末期病人並無口渴感，口腔護理可有效緩解。
- 這個決定不是您一個人扛：醫療團隊、安寧共照、社工與宗教師都在。決策過程留下紀錄，是團隊共同的判斷。
若家屬事後仍持續自責，建議轉介悲傷輔導（bereavement support）或精神科協助。
參考文獻
- Ferrell BR, Temel JS, Temin S, et al. Integration of Palliative Care Into Standard Oncology Care: ASCO Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol. 2017;35(1):96-112. doi:10.1200/JCO.2016.70.1474
- Bruera E, Hui D, Dalal S, et al. Parenteral Hydration in Patients With Advanced Cancer: A Multicenter, Double-Blind, Placebo-Controlled Randomized Trial. J Clin Oncol. 2013;31(1):111-118. doi:10.1200/JCO.2012.44.6518
- McCann RM, Hall WJ, Groth-Juncker A. Comfort Care for Terminally Ill Patients: The Appropriate Use of Nutrition and Hydration. JAMA. 1994;272(16):1263-1266. doi:10.1001/jama.1994.03520160047041
- Teno JM, Mitchell SL, Kuo SK, et al. Decision-Making and Outcomes of Feeding Tube Insertion: A Five-State Study. JAMA. 2010;303(6):544-550. doi:10.1001/jama.2009.1923
- Cohen LM, Germain MJ, Poppel DM, Woods AL, Pekow PS, Kjellstrand CM. Dying Well After Discontinuing the Life-Support Treatment of Dialysis. Arch Intern Med. 2000;160(16):2513-2518. doi:10.1001/archinte.160.16.2513
- Detering KM, Hancock AD, Reade MC, Silvester W. The Impact of Advance Care Planning on End of Life Care in Elderly Patients: Randomised Controlled Trial. BMJ. 2010;340:c1345. doi:10.1136/bmj.c1345
- Arends J, Strasser F, Gonella S, et al. Cancer Cachexia in Adult Patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2018;29(suppl 2):ii18-ii36（Bozzetti F. 等共同協作版）. doi:10.1093/annonc/mdy114
引用整理協力：OpenEvidence (Ask OpenEvidence Light, 2026/05/11 查詢)；以上 DOI 均經 Crossref 驗證。
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