林協霆 · 臨床筆記 · Hsieh-Ting Lin · Clinical Notes
化療後感染風險與預防：G-CSF、抗生素 prophylaxis 怎麼用
Infection prophylaxis after chemotherapy: G-CSF, antibiotics, antivirals, antifungals
摘要 · Abstract
化療後嗜中性低下發燒（FN）是腫瘤急診之首。本文整理 ASCO/NCCN/ESMO 三大指引的 G-CSF 預防分層（高 / 中 / 低風險療程）、原發 vs. 次發預防、生物相似藥怎麼選、PJP / HSV / HBV / 黴菌預防條件、新冠肺炎與流感疫苗時機。
化療後感染是腫瘤急診之首。 嗜中性低下發燒（FN）的院內死亡率 5–10%；B 肝再活化、PJP 肺炎、CMV 感染、伺機性黴菌、皰疹病毒再活化都是治療相關感染。本文整理 G-CSF 預防分層（高 / 中 / 低風險療程 + 個別危險因子）、PJP / HSV / HBV / 黴菌預防條件、新冠肺炎與流感疫苗時機、實際給藥方案與監測。
閱讀對象
本文設定讀者為剛開始化療、想了解感染預防全貌的病友與家屬，以及住院醫師、第一線醫療同仁。實際處方由主治醫師依個案決定；本文不取代個別判斷。
化療後感染風險來源
| 機轉 | 受影響細胞 | 高峰時間 | 持續 |
|---|---|---|---|
| 骨髓抑制 | 嗜中性球、淋巴球、單核球 | 化療後 7–14 天 | 5–10 天 |
| 黏膜屏障破壞 | 口腔、腸道黏膜 | 化療後 5–10 天 | 7–14 天 |
| T 細胞功能受損 | 細胞免疫 | 持續 | 數月 |
| B 細胞 / 抗體 | 體液免疫 | rituximab 後持續 | 6–12 月 |
| 中心靜脈導管 | 皮膚屏障 | 整個療程 | — |
G-CSF 預防：三層風險分流
高風險療程（FN > 20%）— 原發預防
| 化療方案 | 用於 | FN 風險 |
|---|---|---|
| TAC (docetaxel + doxorubicin + cyclophosphamide) | 乳癌輔助 | ~25% |
| AC-T（密集化療） | 乳癌 | ~20–25% |
| R-DHAP、ICE | 淋巴瘤救援 | ~25–30% |
| R-CHOP-14 / dose-dense | DLBCL | ~20% |
| BEACOPP escalated | Hodgkin | ~70% |
| MEC、HiDAC、FLAG-Ida | AML 誘導 | ~80% |
中風險療程（FN 10–20%）— 視個別危險因子
| 方案 | FN 風險 |
|---|---|
| FOLFIRINOX | ~10–15% |
| Docetaxel q3w | ~10–15% |
| R-CHOP-21 | ~17% |
| ABVD | ~12% |
個別危險因子（任一即升級）：
- 年齡 > 65
- 既往 FN 史
- 開放性傷口或活動性感染
- 低基線白血球
- 肝腎功能不良
- 廣泛骨髓侵犯
- 營養不良
- HIV、長期類固醇、其他免疫抑制
低風險療程（FN < 10%）— 不常規 G-CSF
例如 CMF、5-FU 單藥、單藥 capecitabine、TKIs（多數）。
給藥方案
| 藥物 | 給藥 |
|---|---|
| Filgrastim（短效） | 化療後 24–72 小時起，5 μg/kg/day 皮下，連續 5–10 天 |
| Pegfilgrastim（長效） | 化療後 24 小時內，6 mg 皮下，一療程一針 |
| Lipegfilgrastim | 6 mg 皮下，一療程一針 |
| Eflapegrastim（含 SC1010） | 13.2 mg 皮下，一療程一針 |
G-CSF 注意事項
- 不要與化療同日打：化療後至少 24 小時才開始，否則骨髓抑制可能加重
- 骨痛是常見副作用：可用 loratadine、NSAIDs 緩解
- 罕見：脾破裂、急性肺損傷、毛細血管滲漏——出現左上腹痛、呼吸困難立刻就醫
- 白血病、骨髓增生性疾病：謹慎使用（部分情境禁忌）
原發 vs. 次發預防
| 名稱 | 時機 | 適用 |
|---|---|---|
| 原發預防 | 第一個化療療程開始就打 | 高風險方案、有個別危險因子的中風險方案 |
| 次發預防 | 某次化療後曾發生 FN 或延誤治療，下次起打 | 中風險方案曾出問題者 |
PJP（Pneumocystis）預防
必要適應症
- 長期類固醇 ≥ 20 mg prednisolone equivalent ≥ 4 週
- Fludarabine、bendamustine、temozolomide
- Allogeneic / autologous SCT
- CAR-T 後（建議至少 6 個月）
- CD4 < 200
預防藥物
| 藥 | 劑量 | 注意 |
|---|---|---|
| TMP-SMX 400/80 mg | 每天 1 顆，或 800/160 每週 3 次 | 首選 |
| Dapsone | 100 mg qd | G6PD 必查；不適合 G6PD 缺乏者 |
| Atovaquone | 1,500 mg qd | 餐後吃 |
| Pentamidine（吸入） | 300 mg q4w | 局部 |
抗病毒預防：HSV / VZV / HBV
HSV / VZV 預防
| 適應症 | 藥 | 劑量 |
|---|---|---|
| 異體 SCT、Bortezomib、Daratumumab、CAR-T | Acyclovir 400 mg bid 或 valacyclovir 500 mg qd | 持續至免疫恢復 |
HBV（B 肝再活化）
篩檢項目（化療前）：HBsAg、anti-HBc、HBV DNA。
| 狀態 | 處置 |
|---|---|
| HBsAg+ | 抗病毒治療（entecavir 或 tenofovir），化療後續用 12 個月以上 |
| HBsAg−/anti-HBc+，用 rituximab | 抗病毒預防 + HBV DNA 每 1–3 個月監測 |
| HBsAg−/anti-HBc+，其他治療 | 監測 HBV DNA 每 3 個月（依風險） |
| 皆陰性 | 視風險決定是否需 HBV 疫苗 |
CMV
- 異體 SCT、CAR-T、淋巴瘤多線治療者需監測
- Letermovir 為新的預防選項（CMV 陽性 SCT 受贈者）
抗黴菌預防
| 高風險 | 預防藥 |
|---|---|
| AML 誘導 / consolidation | Posaconazole、isavuconazole |
| Allogeneic SCT | Fluconazole / posaconazole / micafungin |
| 長期類固醇 + 中性球低下 | Fluconazole |
疫苗時機
| 疫苗 | 適合化療期間？ | 何時最佳 |
|---|---|---|
| 流感（不活化） | ✓ | 化療前 2 週、或治療間期、或化療後 ≥ 3 個月 |
| COVID-19（mRNA） | ✓ | 同上 |
| 肺炎雙球菌（PCV20 + PPSV23） | ✓ | 化療前 ≥ 2 週理想；不能延誤治療 |
| HBV | ✓（不活化） | 化療前；化療後抗體可能不夠 |
| HPV | ✓ | 不影響化療 |
| MMR、水痘、黃熱病、BCG（活疫苗） | 禁忌 | 治療期間不可施打 |
中心靜脈導管照護
- 換藥每週至少一次，發紅 / 滲液 / 發燒立刻評估
- 沖管：生理食鹽水 → heparin（依規程）
- 拔管時機：療程結束、感染嚴重、堵塞
適用對象 / 不適用對象
本文適用
- 即將開始或正在化療的病友與家屬
- 想了解 G-CSF 與感染預防架構的同業
- 第一線住院醫師、家醫科、感染科參考
本文不適用
- 取代個別療程的個別感染預防計畫
- 兒科（劑量與適應症不同）
- 異體移植細節（屬移植專科範疇）
副作用 / 風險揭露
G-CSF
- 骨痛、肌肉痠痛、注射部位疼痛
- 罕見：脾破裂、急性肺損傷、毛細血管滲漏
- 慎用：鐮刀型紅血球、骨髓增生性疾病
抗生素 / 抗病毒 / 抗黴菌預防
- TMP-SMX：磺胺過敏、血球抑制、高鉀、肌酐升高
- Acyclovir：腎毒性、神經症狀（高劑量）
- Posaconazole：肝毒性、QT 延長、藥物交互作用
- Entecavir / tenofovir：腎、骨密度（tenofovir）
主要禁忌
- 個別藥物過敏
- 嚴重肝腎功能不全（依藥物個別評估）
- 懷孕（部分藥物為相對禁忌）
帶去診間的問題清單
我的化療方案 FN 風險是多少？需要 G-CSF 嗎？
與主治醫師確認高 / 中 / 低分類與個別危險因子。
我需要 PJP / HSV / HBV / 黴菌預防嗎？
依藥物與免疫抑制深度個別評估。
我的 B 肝、C 肝、HIV、結核都篩了嗎？
化療前必查。
我打了流感、新冠、肺炎雙球菌疫苗嗎？
最好在化療前 2 週完成。
我家有沒有人感染 / 帶狀皰疹 / 水痘？
免疫低下期間避免接觸活動性感染。
參考文獻
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引用整理協力：ASCO G-CSF、ASCO HBV、ESMO FN、ECIL-7 antiviral、IDSA 免疫抑制病人疫苗指引 (2026/05/11)。