林協霆 · 臨床筆記 · Hsieh-Ting Lin · Clinical Notes
化療嘔吐怎麼控制？高致吐 vs 中致吐 vs 低致吐用藥差別
Chemotherapy-induced nausea and vomiting: prevention by emetogenic risk
化療嘔吐並不是「吃苦當吃補」，而是可預防、可分級處理的副作用。依 NCCN Antiemesis v2.2025（2026 適用） 的致吐風險分級——高致吐 (HEC, ≥ 90%)、中致吐 (MEC, 30–90%)、低致吐 (LEC, 10–30%)、極低 (Minimal, < 10%)——配對對應的 4 藥 / 3 藥 / 1–2 藥預防方案，急性期完全反應率可達 70–80% 以上。本文整理 2026 年最新指引、突破性嘔吐救援、預期性嘔吐、以及哪些症狀必須立刻回急診。
本文設定讀者為即將開始或正在接受化療的病友與家屬，以及第一年腫瘤科住院醫師、藥師與護理師。所有實際處方仍以您主治醫師的判斷與當地健保／自費可及性為準。
為什麼化療會吐？三條神經訊號通路
化療所致噁心嘔吐 (Chemotherapy-induced nausea and vomiting, CINV) 不是單一受體事件，而是三條訊號的整合：
- 腸道 enterochromaffin 細胞釋放 5-HT（血清素）：作用在迷走神經 5-HT3 受體 → 急性期（< 24 小時）。
- 腦幹 area postrema 與孤束核釋放 substance P：作用在 NK1 受體 → 延遲期（24–120 小時）。
- 大腦皮質與邊緣系統：認知 / 焦慮 / 條件反射 → 預期性嘔吐。
這也是為什麼預防策略是「多通路並阻」——5-HT3 拮抗劑顧急性期、NK1 拮抗劑顧延遲期、dexamethasone 全期增效、olanzapine 額外蓋多巴胺與組織胺通路。
致吐風險分級（NCCN / ASCO / MASCC 共識）
不同化療藥本身致吐風險不同，預防方案就不同。
| 分級 | 不用預防時嘔吐比率 | 代表化療藥（靜脈） | 預防策略總原則 |
|---|---|---|---|
| 高致吐 (HEC) | ≥ 90% | Cisplatin（任何劑量）、AC（doxorubicin + cyclophosphamide，乳癌）、carmustine、dacarbazine、cyclophosphamide ≥ 1500 mg/m² | 4 藥：NK1 + 5-HT3 + dexamethasone + olanzapine |
| 中致吐 (MEC) | 30–90% | Carboplatin AUC ≥ 4、oxaliplatin、irinotecan、cyclophosphamide < 1500、ifosfamide、daunorubicin、idarubicin、azacitidine、bendamustine | 3 藥：5-HT3 + dexamethasone + NK1（carboplatin AUC ≥ 4 強建議加 NK1）；或 5-HT3 + dexamethasone + olanzapine |
| 低致吐 (LEC) | 10–30% | Paclitaxel、docetaxel、5-FU、gemcitabine、pemetrexed、cetuximab、trastuzumab、pembrolizumab 單藥 | 1–2 藥：dexamethasone 8 mg 單次，或加 5-HT3 |
| 極低 (Minimal) | < 10% | Bevacizumab、bleomycin、vincristine、vinblastine、nivolumab 單藥 | 不需常規預防，視症狀給藥 |
註：口服化療藥（capecitabine、temozolomide、everolimus、TKI 類）有獨立分級表，多數屬 LEC 或 Minimal；temozolomide ≥ 75 mg/m²/day 屬 MEC。
若同一天合併使用多種化療藥，依「最高致吐風險者」決定預防方案。例如 paclitaxel + carboplatin AUC 5，要按 MEC 給藥；FOLFIRINOX（含 oxaliplatin + irinotecan + 5-FU）按 MEC 上限處理，可考慮加 NK1 與 olanzapine。
HEC 四藥標準方案（cisplatin / AC）
依 ASCO 2020 與 NCCN v2.2025：
| 藥物類別 | 第 1 天（急性期） | 第 2–4 天（延遲期） |
|---|---|---|
| NK1 拮抗劑 | Aprepitant 125 mg PO 或 fosaprepitant 150 mg IV，或 NEPA（netupitant 300 / palonosetron 0.5）PO × 1 次 | Aprepitant 80 mg PO（D2–3）；fosaprepitant 與 NEPA 不需再給 |
| 5-HT3 拮抗劑 | Palonosetron 0.25 mg IV（首選，效果橫跨延遲期）；或 ondansetron 8–16 mg IV/PO、granisetron 1 mg IV | 通常不需重複；若用短效者可延伸 |
| Dexamethasone | 12 mg IV/PO（合併 NK1 時） | 8 mg PO QD × 3 天（cisplatin 為 D2–4；AC 可只到 D2 或停） |
| Olanzapine | 5 或 10 mg PO HS | 5 或 10 mg PO HS × D2–4 |
AC 方案的 dexamethasone 延遲期可考慮 steroid-sparing：因 olanzapine 與 NK1 同用時，第 2–4 天可省略 dexamethasone（J-FORCE 等研究支持）。
MEC 三藥方案
選一組：
- 5-HT3 + dexamethasone + NK1：適合 carboplatin AUC ≥ 4（指引強建議加 NK1）
- 5-HT3 + dexamethasone + olanzapine：適合 oxaliplatin、irinotecan
- NEPA + dexamethasone：將 NK1 與 5-HT3 合一錠（Aapro 系列研究支持），適合不耐多種錠劑者
LEC / Minimal 方案
- LEC：dexamethasone 8 mg PO/IV 第 1 天單次，必要時再加 5-HT3。
- Minimal：不常規預防；若病人有焦慮 / 暈車史可考慮 prochlorperazine 5–10 mg PRN。
表格中的「完全反應率」「無噁心比率」來自不同年代、不同試驗族群（亞洲 vs. 歐美、cisplatin vs. AC、年齡層分布），請勿直接拿來互相排序選藥；實際選擇仍以個別病人耐受度、共病、健保／自費可及性為準。
急性 vs. 延遲 vs. 預期性嘔吐
化療嘔吐依時序分三類，處理策略不同：
| 類型 | 時間 | 主要機轉 | 預防 / 處理 |
|---|---|---|---|
| 急性 (Acute) | 化療後 0–24 h | 腸道 5-HT 釋放 → 5-HT3 受體 | 5-HT3 + dexamethasone（± NK1, olanzapine） |
| 延遲 (Delayed) | 化療後 24–120 h（尤其 D2–3 高峰） | NK1 / substance P | NK1 拮抗劑（aprepitant D2–3、fosaprepitant 或 NEPA 單次涵蓋）+ dexamethasone + olanzapine |
| 預期性 (Anticipatory) | 下一週期化療「之前」 | 條件反射、焦慮 | 行為治療（放鬆、CBT）；前一晚 lorazepam 0.5–1 mg PRN；上一週期務必預防到位 |
| 突破性 (Breakthrough) | 預防方案下仍嘔吐 | 通路被旁路 | 加另一類機轉（見下節） |
| 頑固性 (Refractory) | 多週期反覆嘔吐 | 多通路失敗 | 改方案、加 olanzapine、會診支持照護 |
突破性嘔吐怎麼救援？
當已照 NCCN 分級給足預防方案後仍嘔吐，原則是「加另一類機轉」，不要重複同類藥。
Step 1 — 確認當下方案
回顧病人這次循環打了什麼預防（4 藥 / 3 藥 / 1 藥），最近一次給藥時間，是否真的有吃下去（很多病人 PO aprepitant 一吐就吐掉）。
Step 2 — 加 olanzapine 或 prochlorperazine
- Olanzapine 2.5–10 mg PO HS × 3 天：橫跨多通路，是目前 NCCN/ASCO 的 breakthrough 首選。
- Prochlorperazine 10 mg PO/IV q6h PRN（多巴胺 D2 拮抗）。
- Metoclopramide 10–20 mg PO/IV q6h PRN（D2 + 高劑量也作用 5-HT3）；注意錐體外症候群風險，年長者減量。
Step 3 — 補水、評估電解質
嚴重嘔吐 6 小時以上 → 回診檢查 BUN/Cr、Na、K、Cl、Mg；必要時門診靜脈點滴補液 1–2 L 生理食鹽水或乳酸林格氏。
Step 4 — 下一週期升級預防
這次有突破性嘔吐 → 下一循環整個方案上升一級（例：MEC 3 藥 → 加 olanzapine 變 4 藥；HEC 4 藥 → 評估是否加 lorazepam 處理焦慮元素）。
Step 5 — 出現紅旗症狀立刻急診
脫水、意識改變、解黑便 / 吐血、合併發燒（尤其化療後嗜中性白血球低下期）等情況請見下方紅旗清單。
- 超過 24 小時無法進食或喝水（包含吞口水會吐）
- 24 小時內嘔吐 ≥ 5 次、或合併嚴重腹瀉（≥ 6 次水便 / 日）
- 尿量明顯減少、深黃濃尿 ≥ 8 小時、站起來頭暈（姿勢性低血壓）
- 體重 3 天內下降 ≥ 2 kg
- 合併發燒 ≥ 38°C（化療嗜中性白血球低下期警急發燒，須立即急診抽血）
- 意識改變、嗜睡到叫不太醒
- 嘔吐物有鮮血或咖啡渣樣（疑似上消化道出血）
- 解黑便、嚴重腹痛、腹脹（排除腸阻塞、腸缺血）
預期性嘔吐：一旦出現難治療
預期性嘔吐 (anticipatory CINV) 是條件反射——病人可能還沒進診間、聞到醫院消毒水味、看到化療袋就開始想吐。一旦建立，藥物反應差，重點在預防：
- 第一週期務必把預防方案開到位：第一次經驗最關鍵。
- 認知行為治療 (CBT)、漸進式肌肉放鬆、引導想像。
- 前一晚 lorazepam 0.5–1 mg PO HS + 化療當日清晨再 0.5–1 mg。
- 必要時可加 olanzapine 2.5–5 mg HS（兼治焦慮 + 噁心）。
副作用、適應症與禁忌症
5-HT3 拮抗劑（ondansetron / palonosetron / granisetron）
- 常見副作用：便秘、頭痛、輕微疲倦
- 嚴重少見：QT 延長（特別是 ondansetron 8 mg IV 以上、與 methadone / 抗心律不整藥併用）
- 謹慎使用：先天性長 QT、嚴重肝功能障礙、低血鉀 / 低血鎂未矯正
- Palonosetron 半衰期長（約 40 小時），延遲期保護優於 ondansetron
NK1 拮抗劑（aprepitant / fosaprepitant / NEPA）
- 常見：疲倦、便秘、打嗝、肝指數輕度上升
- 藥物交互作用：CYP3A4 中度抑制劑，與 dexamethasone 併用時 dexa 劑量需減半；warfarin INR 可能下降；口服化療藥（如 docetaxel、ifosfamide）需調整
- fosaprepitant：注射部位反應、罕見過敏
- 禁忌：對成分過敏；嚴重肝功能障礙者個別評估
Dexamethasone
- 短期使用副作用：失眠、血糖上升、胃酸刺激、情緒亢奮、輕微體液滯留
- 謹慎使用：糖尿病控制不良、消化性潰瘍病史、活動性感染、骨鬆嚴重者
- 與免疫檢查點抑制劑併用：依 ASCO 2020，不應為 ICI 而省略 dexamethasone
Olanzapine
- 常見：嗜睡、口乾、姿勢性低血壓
- 代謝：可能升血糖、體重；短期 4 天使用較不顯著
- 謹慎使用：年長者（建議 5 mg）、巴金森氏症、嚴重失智症（提高跌倒風險）；糖尿病控制不良時監測血糖
- 黑盒警告：失智症長者使用抗精神病藥死亡率上升（指 chronic 使用，CINV 短期療程不適用）
Metoclopramide / Prochlorperazine
- 常見：嗜睡、坐立不安
- 嚴重少見：錐體外症候群（EPS）、tardive dyskinesia（長期）、QT 延長
- 謹慎使用：年長者、巴金森氏症、腸阻塞或穿孔疑慮
- 不建議連用超過 5 天（metoclopramide）
一般禁忌
- 對任一藥物成分過敏
- 妊娠：dexamethasone、aprepitant、olanzapine 均屬 C 級風險，由醫師個別評估
- 哺乳期建議停餵或改方案
居家自我照顧建議
- 少量多餐：每 2–3 小時吃一點，避免空腹也避免一次大餐
- 冷食 / 室溫食物：氣味較淡，比熱食容易接受
- 避免油膩、辛辣、過甜、強烈氣味（咖哩、油炸、咖啡）
- 薑茶 / 薑糖 1–2 g/day：小型試驗顯示對輕度噁心有幫助
- 化療當天避免吃喜歡的食物：以免日後對該食物產生厭惡（taste aversion）
- 記錄嘔吐日記：時間、次數、誘因、用了哪些止吐藥，回診時帶給醫師看
- 充分補水：每天 1500–2000 mL（無腎臟 / 心臟限制者），可用運動飲料稀釋一半
給病人與家屬的實務建議
化療「之前」
確認您打的是哪個化療方案、屬於哪一級致吐風險。可問主治醫師或藥師：「我這次是 HEC、MEC 還是 LEC？預防會打幾種止吐藥？」
化療「當日」
準時服用所有預防藥（包含 D1 的 olanzapine 與當天的 dexamethasone），不要因為「還沒吐」就跳過。多數預防是要在嘔吐訊號還沒上來前就壓住通路。
化療後 D2–D5
這幾天是延遲期高峰。把醫師開的 aprepitant D2–3、dexamethasone、olanzapine HS 都規律吃完，不要因為感覺好了就停。準備好突破性救援藥（prochlorperazine 或 metoclopramide）放在床邊。
出現突破性嘔吐
先用 PRN 救援藥；若 6–12 小時內嘔吐 ≥ 3 次、或無法喝水進食，聯絡腫瘤照護團隊熱線。任何紅旗症狀（前述清單）→ 直接急診。
下一週期回診時的問題清單
- 上次哪幾天最嚴重？預防方案有沒有需要升級？
- 是否要把口服 aprepitant 改 fosaprepitant IV？
- 是否加 olanzapine 5 mg HS 預防？
- 是否需要前一晚 lorazepam 處理預期性嘔吐？
- 我的電解質、肝腎功能正常嗎？
參考文獻
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