林協霆 · 臨床筆記 · Hsieh-Ting Lin · Clinical Notes
化療、標靶、免疫療法、放療差在哪？一張表看懂
Chemotherapy vs targeted therapy vs immunotherapy vs radiotherapy
癌症治療在 2026 年大致分四大類：傳統化療、標靶治療、免疫治療、放射治療，再加上崛起中的抗體藥物複合體（ADC）與細胞治療（CAR-T）。它們攻擊機轉、適用對象、副作用與療程模式各自不同，「越新越貴」並不等於「越適合」。本文用一張橫向比較表，加上 biomarker 主導的決策邏輯，整理 2026 年主流的治療地圖，幫助病友與家屬看懂醫師為什麼這樣建議。
本文設定讀者為剛被診斷癌症、想了解全身性治療與局部治療差異的病友與家屬，以及希望快速複習主要治療類別代表試驗的住院醫師與護理同仁。實際治療決策仍應與您的主治醫師討論。
一張表看懂四大治療
| 治療類型 | 攻擊機轉 | 代表藥物 / 技術 | 適合誰 | 主要副作用 | 給付概況（台灣） |
|---|---|---|---|---|---|
| 傳統化療 | 干擾 DNA 合成、有絲分裂；攻擊所有快速分裂細胞 | 紫杉烷、鉑類（cisplatin、carboplatin）、5-FU、gemcitabine | 多數實體腫瘤一線骨幹；尤其無 actionable biomarker 者 | 嗜中性白血球下降、噁心嘔吐、掉髮、黏膜炎、神經毒性 | 健保大多給付，年資久 |
| 小分子標靶（TKI） | 抑制特定酪氨酸激酶受體，阻斷下游訊號 | osimertinib（EGFR）、imatinib（BCR-ABL）、alectinib（ALK） | 帶對應 driver mutation 的腫瘤（NSCLC、CML、GIST） | 皮疹、腹瀉、肝功能異常、QT 延長、間質性肺炎 | 多數需事前審查；部分藥物需自費或臨床試驗 |
| 單株抗體標靶 | 結合腫瘤表面受體或可溶性配體 | trastuzumab（HER2）、cetuximab（EGFR）、bevacizumab（VEGF） | HER2+、KRAS wild-type、需抗血管新生者 | 輸注反應、心毒性、出血、腸穿孔 | HER2、VEGF 多有給付條件 |
| 免疫檢查點抑制劑 | 鬆開 T 細胞剎車（PD-1 / PD-L1 / CTLA-4） | pembrolizumab、nivolumab、ipilimumab、atezolizumab | 高 PD-L1、MSI-H/dMMR、TMB-high；多種腫瘤一線 | 免疫相關肺炎、肝炎、大腸炎、甲狀腺與腎上腺異常 | 部分癌別給付（NSCLC、HCC、TNBC、UC 等），條件嚴格 |
| 抗體藥物複合體（ADC） | 抗體導引化療彈頭精準投放 | T-DXd（HER2）、sacituzumab govitecan（TROP-2）、enfortumab vedotin（Nectin-4） | HER2+/HER2-low、TROP-2 表現腫瘤、UC | 嗜中性白血球下降、間質性肺炎、神經毒性、眼毒性 | 部分藥物有條件給付，多數需自費 |
| 細胞治療（CAR-T） | 工程化 T 細胞表現嵌合抗原受體攻擊腫瘤 | tisagenlecleucel、axicabtagene、idecabtagene | 難治型 B 細胞淋巴瘤、ALL、多發性骨髓瘤 | 細胞激素釋放症候群（CRS）、神經毒性、長期低球蛋白血症 | 健保有條件給付特定適應症 |
| 放射治療（RT） | 高能粒子破壞 DNA 雙股，造成癌細胞死亡 | IMRT、SBRT、SRS、質子治療、近接治療 | 局部根除（早期）、症狀緩解（轉移）、術前/術後輔助 | 急性：皮膚反應、疲倦、黏膜炎；長期：纖維化、第二癌風險 | 健保給付主流療程，質子治療部分自費 |
不同治療類別的代表試驗（CheckMate-067、KEYNOTE-189、FLAURA、IRIS、ASCENT、IMbrave150）所收的族群、線數、終點、評估基準均不一致；上表的「適合誰、主要副作用」僅供分類概念，不能用來跨類別排序何者較優。實際選擇仍以個別病人 biomarker、共病與可及性綜合判斷。
醫師建議的治療怎麼選？三層決策邏輯
第一層：看疾病類型與分期
腫瘤的器官來源、組織學分型、TNM 分期決定整體治療方向：早期局部腫瘤以「手術 ± 放療 ± 輔助化療／標靶」為主；轉移腫瘤則以全身性治療為骨幹，放療多用於症狀緩解或寡轉移。淋巴瘤、白血病、骨髓瘤等血液腫瘤幾乎不靠手術、改以化療／標靶／細胞治療為核心。
第二層：看 biomarker
確定治療方向後，分子檢測決定具體藥物。例如非小細胞肺癌一線：帶 EGFR 突變者優先 osimertinib（FLAURA），帶 ALK 重排者用 alectinib／lorlatinib，driver 陰性但 PD-L1 ≥ 50% 者用 pembrolizumab，三者皆陰性才考慮化療 + 免疫合併。沒做基因檢測就決定用藥，常常會錯過最有利的選項。
第三層：看體能狀態與共病
同樣的 biomarker、同樣的疾病分期，體能狀態（ECOG PS）與共病會修正治療強度。PS 0–1 的年輕病人能耐受三藥併用；PS 2 的長者可能改成口服單藥或低劑量方案。間質性肺病史影響 ADC 與免疫藥選擇；自體免疫疾病活動期通常排除免疫檢查點抑制劑；嚴重心衰會限制 anthracycline、HER2 抗體與部分 TKI 的使用。
傳統化療：仍是多數實體腫瘤的骨幹
化療藥物泛指干擾 DNA 合成、複製、有絲分裂的細胞毒性藥物，包含烷化劑（cyclophosphamide）、鉑類（cisplatin、carboplatin）、抗代謝藥（5-FU、gemcitabine）、紫杉烷（paclitaxel、docetaxel）、拓樸異構酶抑制劑（irinotecan、etoposide）、長春花生物鹼（vinorelbine）等。它們不分「正常或癌細胞」，所以骨髓、毛囊、腸道黏膜、生殖細胞這些也分裂得快的正常組織會一起遭殃，這就是脫髮、嗜中性白血球低下、口腔潰瘍、不孕等副作用的來源。
為什麼還要用化療？
- 沒有 actionable mutation 時的主力：例如 driver 陰性、PD-L1 低表現的非鱗狀 NSCLC，KEYNOTE-189 試驗證明 pembrolizumab + 鉑類化療優於單純化療（mOS 22.0 vs 10.7 個月，HR 0.56），但化療仍是骨幹，並非可省略。[1]
- 手術前後輔助治療：縮小腫瘤、清除微轉移殘存細胞，改善長期存活。
- 症狀緩解：轉移性腫瘤常用化療控制疼痛、阻塞、出血等緊急症狀。
典型療程模式
靜脈點滴居多，每 2–3 週一次為一個 cycle，4–6 個 cycle 一個療程；後續視疾病活性決定維持治療或停藥觀察。口服化療（capecitabine、etoposide、cyclophosphamide）愈來愈多用於門診治療。
標靶治療：精準打擊，但需要 biomarker
小分子 TKI
口服酪氨酸激酶抑制劑是過去 20 年腫瘤治療最大革新之一。典型例子：
- Imatinib + 慢性骨髓性白血病（CML）：IRIS 試驗（NEJM 2006，N = 1,106）十年後 imatinib 組整體存活率達 83.3%，徹底改寫 CML 預後。[4]
- Osimertinib + EGFR 突變 NSCLC：FLAURA（NEJM 2018，N = 556）一線 osimertinib mPFS 18.9 vs gefitinib／erlotinib 10.2 個月（HR 0.46），mOS 38.6 vs 31.8 個月。[3]
副作用較化療侷限，但仍包含皮疹（EGFR/HER2 抑制劑常見）、腹瀉、肝功能異常、QT 延長、間質性肺炎（尤其是 osimertinib、gefitinib），少數會心毒性（部分 ALK／TKI）。多數為口服方便居家服用，但要長期吃到疾病進展或不耐受。
單株抗體
靜脈注射抗體針對細胞表面受體（HER2、EGFR）或可溶性配體（VEGF）：
- Trastuzumab + HER2+ 乳癌、胃癌、CRC：HER2 過度表現是必要 biomarker。
- Bevacizumab + atezolizumab + 不可切除 HCC：IMbrave150（NEJM 2020，N = 501）mOS 19.2 vs sorafenib 13.4 個月（HR 0.66），確立免疫 + 抗血管新生為 HCC 一線標準。[5]
主要副作用包含輸注反應、出血、傷口癒合不良、腸穿孔（bevacizumab）、心毒性（trastuzumab）。
「標靶」常被誤解成『只打癌細胞、不傷正常組織』。實際上，正常組織也會表現 EGFR、HER2、VEGF；皮疹、腹瀉、高血壓、心毒性、間質性肺炎都不是罕見事件。Imatinib、osimertinib 等多數標靶藥物需要長期持續服用，慢性副作用累積（疲倦、肌肉痠痛、皮膚指甲變化）對生活品質影響不容忽視。每次回診請主動回報副作用嚴重度，醫師才能即時調整劑量或更換藥物。
免疫檢查點抑制劑：鬆開 T 細胞剎車
PD-1（pembrolizumab、nivolumab）、PD-L1（atezolizumab、durvalumab）、CTLA-4（ipilimumab）抑制劑改寫了 2014 年以後黑色素瘤、肺癌、腎細胞癌、肝癌、頭頸癌、膀胱癌、三陰性乳癌等多種腫瘤的治療地圖。代表性試驗：
- CheckMate-067 + 進展期黑色素瘤：NEJM 2017，N = 945；nivolumab + ipilimumab 組 4 年 mOS 53%，遠超 ipilimumab 單獨（30%）與 nivolumab 單獨（46%），確立雙免疫合併在高風險族群的地位。[2]
- KEYNOTE-189 + 非鱗狀 NSCLC：pembrolizumab + 鉑類 + pemetrexed 一線 mOS 22.0 vs 化療 10.7 個月（HR 0.56），無論 PD-L1 表現均有獲益。[1]
副作用（免疫相關不良反應，irAE）
機轉是過度活化的免疫系統攻擊正常組織：
- 常見：皮疹、甲狀腺功能異常（甲低或甲亢）、疲倦、關節痛
- 嚴重：間質性肺炎（5–10%，致命率 0.2–0.5%）、肝炎、大腸炎、腎炎、腎上腺功能不全、垂體炎、第 1 型糖尿病（罕見但可能酮酸中毒）
- 處理：第 2 級以上多需暫停藥物 + 類固醇；嚴重時需 infliximab、mycophenolate；部分內分泌副作用為終身
不適合免疫治療的人
- 活動期自體免疫疾病（紅斑性狼瘡、類風濕性關節炎活動期）
- 接受實體器官移植服用免疫抑制劑者（排斥風險）
- 既往嚴重 irAE（≥ Grade 3）或 idiopathic pneumonitis 病史
- 慢性類固醇 prednisolone ≥ 10 mg/d 等量者，療效可能受影響
放射治療：局部處理的精準工具
放療藉高能光子、質子或重粒子破壞 DNA 雙股致癌細胞死亡，屬局部治療。現代技術包括 IMRT（強度調控）、SBRT（立體定位身體放射治療）、SRS（立體定位放射手術，腦病灶常用）、近接治療（brachytherapy）、質子治療。
主要適應症
- 以治癒為目標的療程：早期 NSCLC（不適合手術者 SBRT）、局部頭頸癌、子宮頸癌、攝護腺癌、淋巴瘤
- 術前/術後輔助：局部進展直腸癌（NeoRT + 化療）、頭頸癌、乳癌保乳術後
- 症狀緩解：骨轉移疼痛、腦轉移、脊椎壓迫、上腔靜脈症候群、出血
- 寡轉移病灶清除：少量轉移病灶以 SBRT 達局部控制，搭配全身性治療
副作用：器官劑量決定一切
放療副作用與照射部位、劑量、體積密切相關。器官劑量上限（organ-at-risk constraints）為計畫核心：
- 急性（治療中—治療後 3 個月）：皮膚反應、疲倦、照射區域黏膜炎、噁心、骨髓抑制（大範圍照射時）
- 慢性（≥ 6 個月）：纖維化、放射性肺炎（胸部）、心臟病（縱膈）、放射性大腸炎（骨盆）、第二原發癌（年輕病人尤需注意）
RTOG（Radiation Therapy Oncology Group）與 EORTC 多項三期試驗確立了現代放療的劑量分層、合併化療時機與技術選擇。隨著 IMRT 與 SBRT 普及，正常組織暴露已可大幅降低。
細胞治療簡介：CAR-T 與固體腫瘤的距離
CAR-T（chimeric antigen receptor T-cell therapy）將病人自己的 T 細胞抽出後，以病毒載體裝上嵌合抗原受體（多數針對 CD19 或 BCMA），再經單次回輸攻擊腫瘤。目前已核准適應症：
- CD19 CAR-T（tisagenlecleucel、axicabtagene、lisocabtagene）：難治型瀰漫性大 B 細胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、套細胞淋巴瘤、急性淋巴性白血病
- BCMA CAR-T（idecabtagene、ciltacabtagene）：難治型多發性骨髓瘤
主要副作用為細胞激素釋放症候群（CRS，發燒、低血壓、缺氧）與免疫效應細胞相關神經毒性症候群（ICANS，譫妄、癲癇）；前者以 tocilizumab、後者以類固醇處理。長期可能出現低球蛋白血症、感染風險上升與 B 細胞清除。
固體腫瘤的 CAR-T 仍受限於腫瘤微環境與 antigen heterogeneity，目前多在臨床試驗階段。TIL（tumour-infiltrating lymphocyte）治療於 2024 年由 lifileucel 取得 FDA 加速核准用於進展期黑色素瘤。
ADC（抗體藥物複合體）簡介：化療彈頭由抗體導引
ADC 把高效化療藥物（payload，如 deruxtecan、SN-38、MMAE）以 linker 接到抗體上，由抗體先辨識腫瘤抗原，把彈頭精準送到細胞內釋放。代表藥物：
- T-DXd（trastuzumab deruxtecan）：HER2+ 與 HER2-low 乳癌、胃癌、HER2-mutant 肺癌
- Sacituzumab govitecan：TROP-2 表現腫瘤，三陰性乳癌（ASCENT 試驗，mPFS 5.6 vs 1.7 個月）[6]
- Enfortumab vedotin：Nectin-4，膀胱癌
- Mirvetuximab soravtansine：FRα，鉑抗藥卵巢癌
ADC 介於化療與標靶之間：仍有化療相關骨髓抑制、神經毒性，並多了間質性肺炎（T-DXd 約 10–15%，致命率 < 2%）、眼毒性（tisotumab vedotin、mirvetuximab）等獨特副作用。
ADC、CAR-T、雙特異性抗體（bispecifics）這些新一代治療在特定族群效果驚人，但同時帶來複雜的副作用 profile（CRS、ICANS、ILD、眼毒性），需要熟悉這些併發症的多專科團隊處理。在資源有限的情境下，傳統化療仍可能是更務實、更安全的選擇——這是醫療現實，不是落後。
為什麼有些人不能用免疫治療？
不是所有病人都能受益於免疫檢查點抑制劑。常見禁忌或謹慎使用情境：
- 活動期自體免疫疾病：irAE 風險加倍，且原疾病可能爆發
- 慢性類固醇/免疫抑制劑使用：療效降低
- 實體器官移植史：可誘發致命性排斥
- 既往嚴重 irAE 病史：再挑戰風險高
- PD-L1 陰性、MSS、TMB 低的腫瘤型（如 EGFR/ALK 突變 NSCLC）：療效有限，搭配方式須個別評估
- 體能狀態 ECOG ≥ 3：療效有限，治療相關死亡風險上升
對病人而言，這代表「免疫治療不見得人人有份」，與醫師討論時應主動告知所有自體免疫病史、過往用藥、移植史與類固醇使用情形。
對病人與家屬的實務建議
確認自己有沒有做基因檢測
非小細胞肺癌、結直腸癌、乳癌、卵巢癌、攝護腺癌、膽道癌、胰臟癌等多數實體腫瘤 2026 年都有不同層級的基因檢測建議。沒測就直接化療，可能錯過 EGFR、ALK、HER2、BRAF、KRAS G12C、MSI、HRD 等關鍵 actionable target。
主動詢問各種治療的目標
要分清楚「根除性治療」、「輔助治療」、「轉移性疾病的疾病控制」三種目標——它們所能耐受的副作用強度與療程長度差異很大。請醫師明確說明：這次治療希望達到的是控制、延長存活、症狀緩解，還是根除？
帶這份問題清單回診
- 我的腫瘤類型與分期是什麼？這次治療目標是？
- 我有做基因檢測嗎？做了哪幾項？有 actionable mutation 嗎？
- 為什麼選這個方案？有沒有其他替代？
- 副作用有哪些？哪些需要立即回報、哪些可以居家觀察？
- 健保是否給付？需要事前審查嗎？自費部分大約多少？
- 是否有臨床試驗可考慮？適合條件為何？
- 治療多久後評估反應？評估方式？
參考文獻
- Gandhi L, Rodríguez-Abreu D, Gadgeel S, et al. Pembrolizumab plus Chemotherapy in Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer (KEYNOTE-189). N Engl J Med. 2018;378(22):2078-2092. doi:10.1056/NEJMoa1801005
- Wolchok JD, Chiarion-Sileni V, Gonzalez R, et al. Overall Survival with Combined Nivolumab and Ipilimumab in Advanced Melanoma (CheckMate-067). N Engl J Med. 2017;377(14):1345-1356. doi:10.1056/NEJMoa1709684
- Soria JC, Ohe Y, Vansteenkiste J, et al. Osimertinib in Untreated EGFR-Mutated Advanced Non–Small-Cell Lung Cancer (FLAURA). N Engl J Med. 2018;378(2):113-125. doi:10.1056/NEJMoa1713137
- Druker BJ, Guilhot F, O’Brien SG, et al. Five-Year Follow-up of Patients Receiving Imatinib for Chronic Myeloid Leukemia (IRIS). N Engl J Med. 2006;355(23):2408-2417. doi:10.1056/NEJMoa062867
- Finn RS, Qin S, Ikeda M, et al. Atezolizumab plus Bevacizumab in Unresectable Hepatocellular Carcinoma (IMbrave150). N Engl J Med. 2020;382(20):1894-1905. doi:10.1056/NEJMoa1915745
- Bardia A, Hurvitz SA, Tolaney SM, et al. Sacituzumab Govitecan in Metastatic Triple-Negative Breast Cancer (ASCENT). N Engl J Med. 2021;384(16):1529-1541. doi:10.1056/NEJMoa2028485
引用整理協力：OpenEvidence (Ask OpenEvidence Light, 2026/05/11 查詢)。