林協霆 · 臨床筆記 · Hsieh-Ting Lin · Clinical Notes
ASCENT-04 深入解析：免疫療法 + ADC 改寫 PD-L1 陽性三陰性乳癌一線治療
ASCENT-04 in depth: sacituzumab govitecan plus pembrolizumab redefines first-line PD-L1–positive metastatic triple-negative breast cancer
ASCENT-04／KEYNOTE-D19 是邁入 2026 年最受矚目的乳癌試驗之一。 這項第三期隨機研究把 sacituzumab govitecan（抗 TROP2 抗體藥物複合體）加上 pembrolizumab（免疫檢查點抑制劑），用於 PD-L1 陽性（綜合陽性分數 CPS≥10）、未曾治療的轉移性三陰性乳癌一線；對照組是化療加 pembrolizumab。主要指標無惡化存活（progression-free survival, PFS）中位數為 11.2 對 7.8 個月（風險比 HR 0.65, 95% CI 0.51–0.84, p < 0.001, n=443），且因不良反應停藥的比例僅 12% 對 31%。它在 ASCO 2025 以摘要編號 LBA109 首度發表，2026 年 1 月正式刊登於《新英格蘭醫學期刊》。本文逐項拆解這項試驗的設計、療效、安全性與臨床定位。
本文設定讀者為腫瘤內科同業、住院醫師，以及已被告知此治療選項、想看清楚數據的三陰性乳癌病友與家屬。本文為單一試驗的實證整理，不構成對特定病人的個別醫療建議，也不是用藥推薦。是否適合、用哪一線、是否搭配免疫療法，請與您的主治醫師討論。文中的整體存活（OS）資料尚未成熟，標明為初步報告。
先講結論：ASCENT-04 改變了什麼？
三陰性乳癌（triple-negative breast cancer, TNBC）約佔乳癌的 15–20%，過去一線治療以化療為骨幹；KEYNOTE-355 確立 PD-L1 CPS≥10 者加上 pembrolizumab 能延長存活，但「骨幹」仍是傳統化療。ASCENT-04 的核心改變是：把一線的化療骨幹，換成抗 TROP2 的抗體藥物複合體（ADC），結果疾病受控時間更長、反應更持久，而且整體耐受性（以停藥率衡量）反而更好。
- 疾病控制更久：無惡化存活中位數 11.2 對 7.8 個月，多出約 3.4 個月（HR 0.65）。
- 反應更持久：反應持續時間（duration of response, DOR）中位數 16.5 對 9.2 個月。
- 更「待得住」：因不良反應停藥 12% 對 31%——這是臨床上很實際的差異。
- 存活待解：整體存活在中位追蹤 14 個月時尚未成熟，方向有早期正向趨勢，但還不能當定論。
ASCENT-04 試驗怎麼設計的？
| 項目 | 內容 |
|---|---|
| 設計 | 第三期、開放標籤、國際多中心、隨機 1:1 |
| 收案對象 | 未曾治療、PD-L1 陽性（22C3 抗體測得 CPS≥10）、局部晚期無法手術或轉移性 TNBC |
| 人數 | 443 人（實驗組 221、對照組 222） |
| 實驗組 | sacituzumab govitecan 10 mg/kg 靜脈注射，第 1、8 天 ＋ pembrolizumab 200 mg 第 1 天，每 21 天一個療程（pembrolizumab 最多 35 個療程） |
| 對照組 | 醫師選擇化療（gemcitabine + carboplatin、paclitaxel 或 nab-paclitaxel）＋ pembrolizumab |
| 分層因子 | 治癒性治療後的無病間隔、地理區域、治癒情境是否曾用過抗 PD-(L)1 |
| 主要指標 | 無惡化存活（由盲性獨立中央判讀, BICR） |
治療持續到疾病惡化或無法耐受的毒性為止。
療效數據：無惡化存活、反應率與整體存活
| 指標 | SG + pembrolizumab | 化療 + pembrolizumab |
|---|---|---|
| 無惡化存活中位數（BICR） | 11.2 個月（95% CI 9.3–16.7） | 7.8 個月（95% CI 7.3–9.3） |
| 風險比（HR） | 0.65（95% CI 0.51–0.84）, p < 0.001 | — |
| 無惡化存活（研究者評估） | 11.3 個月（9.2–14.6） | 8.3 個月（7.3–9.3）；HR 0.67（0.52–0.87） |
| 客觀反應率（ORR） | 60%（95% CI 53–66） | 53%（95% CI 46–60） |
| 反應持續時間（DOR）中位數 | 16.5 個月（12.7–19.5） | 9.2 個月（7.6–11.3） |
| 整體存活（OS） | 中位追蹤 14 個月仍未達，早期趨勢正向（初步報告） | 未達 |
無惡化存活的獲益在預先設定的次族群（年齡、疾病狀態、地理區域）方向一致。反應持續時間幾乎翻倍，是這份結果中很有臨床意義的一點：不只更多人有反應，反應還撐得更久。
主要分析時（中位追蹤約 14 個月）僅約 26% 患者死亡，兩組整體存活中位數皆未達到，僅觀察到偏向實驗組的早期正向趨勢。在 OS 成熟之前，無法宣稱本組合可延長存活；無惡化存活的領先是否能轉化為存活獲益，仍待後續追蹤。
安全性：總毒性相近，但「待得住」的差異很大
| ≥Grade 3 不良反應 | SG + pembrolizumab | 化療 + pembrolizumab |
|---|---|---|
| 整體 ≥Grade 3 治療相關不良反應 | 71% | 70% |
| 嗜中性球低下 | 43% | 45% |
| 腹瀉 | 10% | — |
| 貧血 | — | 16% |
| 血小板低下 | — | 14% |
| 因不良反應停藥 | 12% | 31% |
| 劑量下修 | 35% | 44% |
| 導致死亡的不良反應 | 3% | 3% |
兩組 ≥Grade 3 不良反應的「總比例」其實相當（71% vs 70%），真正的差異在可管理性：實驗組因不良反應停藥的比例只有對照組的三分之一強（12% vs 31%）。換句話說，毒性的「性質」不同——sacituzumab govitecan 的副作用以嗜中性球低下與腹瀉為主，多數可透過支持性治療與劑量調整撐過去，而不必整個療程喊停。整體安全性與兩個藥物各自已知的特性一致，未出現新的安全疑慮。
sacituzumab govitecan 是什麼？TROP2 ADC 的機轉
sacituzumab govitecan 是一種抗 TROP2（trophoblast cell-surface antigen 2）抗體藥物複合體，由三個元件組成：
- 抗體：抗 TROP2 的人源化 IgG1κ 單株抗體（hRS7）。TROP2 在超過 90% 的乳癌（含三陰性）表面高度表現。
- 彈頭（payload）：SN-38，是化療藥 irinotecan 的活性代謝物，屬拓樸異構酶 I（topoisomerase I）抑制劑，造成 DNA 斷裂、抑制核酸合成而誘導細胞凋亡。
- 連接子（linker）：可水解的 CL2A，對 pH 敏感，在腫瘤微環境釋放彈頭。藥物對抗體比值（DAR）約 8:1。
SN-38 具膜通透性，釋放後可波及鄰近腫瘤細胞，產生旁觀者效應（bystander effect）。想完整理解 ADC 的「抗體＋連接子＋彈頭」三件式設計與各系列副作用 pattern，可延伸閱讀〈抗體藥物複合體 (ADC) 是什麼？〉。
不適合免疫療法或 PD-L1 陰性者：ASCENT-03 的角色
ASCENT-04 的獲益限定在 PD-L1 CPS≥10。那 PD-L1 陰性、或因自體免疫疾病等原因不適合用免疫檢查點抑制劑的一線患者呢？同系列的 ASCENT-03（Cortés 等，NEJM 2025）回答了這一塊：比較 sacituzumab govitecan 單藥 對比醫師選擇化療。
| 指標（ASCENT-03, n=558） | sacituzumab govitecan 單藥 | 化療 |
|---|---|---|
| 無惡化存活中位數（BICR） | 9.7 個月（8.1–11.1） | 6.9 個月（5.6–8.2） |
| 風險比（HR） | 0.62（95% CI 0.50–0.77）, p < 0.001 | — |
| 客觀反應率 | 48% | 46% |
| ≥Grade 3 不良反應整體 | 66% | 62% |
| 因不良反應停藥 | 4% | 12% |
ASCENT-04、ASCENT-03 與更早的 ASCENT（後線單藥）三者族群、治療線數、是否合併免疫療法、對照藥都不同，不能把各自的 HR 或中位數直接並排比高低。把它們放在一起，是為了呈現「sacituzumab govitecan 在三陰性乳癌不同情境的定位」，而非主張哪個情境「比較好」。實際選擇取決於 PD-L1 狀態、是否適合免疫療法與個別病情。
兩項一線試驗合起來看：PD-L1 CPS≥10 → 考慮 SG + pembrolizumab（ASCENT-04）；不適合免疫療法 / PD-L1 陰性 → 考慮 SG 單藥（ASCENT-03）。PD-L1 狀態仍是決定要不要加上免疫療法的關鍵分水嶺，這點與 KEYNOTE-355 的邏輯一致，詳見〈三陰性乳癌的免疫治療：誰有效？PD-L1 CPS 是什麼〉。
適應症、禁忌症與風險揭露
截至 2026 年 5 月，sacituzumab govitecan + pembrolizumab 用於一線 PD-L1 陽性轉移性三陰性乳癌的組合尚未獲 FDA 核准，台灣健保亦未對此一線組合給付。下列適應症為 sacituzumab govitecan 目前已核准的範圍，與 ASCENT-04 的一線用途不同。
目前已核准的適應症（sacituzumab govitecan）
- 不可切除之局部晚期或轉移性三陰性乳癌，且已接受至少兩線治療（其中至少一線為轉移階段）——此適應症由後線的 ASCENT 試驗確立，最初於 2020 年 4 月獲加速核准（依 IMMU-132-01 單臂試驗），其後依 ASCENT 確認性試驗轉為完整核准。
- 荷爾蒙受體陽性／HER2 陰性乳癌（IHC 0、1+、或 2+/ISH 陰性），且已接受過內分泌治療與化療（依 TROPiCS-02）。
主要警語與禁忌（黑框警語）
- 嗜中性球低下（黑框警語）：可能嚴重、危及生命甚至致命，最早可在第一個療程出現。臨床常以白血球生長激素（G-CSF）做預防，並依絕對嗜中性球數調整給藥。
- 嚴重腹瀉：與 SN-38 腸道毒性有關，需及時處置（止瀉、補水）；嚴重時暫停給藥。
- UGT1A1 基因多型性：SN-38 經 UGT1A1 代謝，帶有 UGT1A1*28/*28（同型合子）者，嚴重嗜中性球低下與貧血風險較高。目前不常規要求用藥前檢測 UGT1A1，但已知為此基因型者應提高警覺。
- 過敏與輸注相關反應：嚴重或危及生命者應永久停藥。
- 噁心嘔吐：建議預防性止吐。
- 胚胎與胎兒毒性：可能造成胎兒傷害，治療期間應採取有效避孕。
風險揭露
- 本文討論的一線 SG + pembrolizumab 組合屬試驗實證，尚未核准、未納入常規給付。
- 整體存活資料尚未成熟，無惡化存活的領先能否轉化為存活獲益仍待追蹤。
- 跨試驗數字不可直接比較（見上方警語）。
- 免疫檢查點抑制劑另有其免疫相關不良反應（甲狀腺、肝、肺、腸道等），詳見〈免疫治療的免疫相關不良反應 (irAE)〉。
帶去診間的問題清單
我的 PD-L1 CPS 驗了嗎？是多少？
ASCENT-04 的獲益限定在 CPS≥10（22C3 抗體）。CPS 數值會直接影響「要不要加上免疫療法」的決定。
這個組合在我這裡是常規治療，還是試驗／仿單外？
一線 SG + pembrolizumab 目前尚未核准、未必給付。請和醫師確認屬於哪種情境、費用與取得方式。
嗜中性球低下與腹瀉，要怎麼預防與應對？
這是 sacituzumab govitecan 最需要管理的兩項毒性。可先確認是否需要預防性使用 G-CSF，以及出現高燒、嚴重腹瀉時的回報與就醫路徑。
如果我 PD-L1 陰性，或不適合免疫療法，有別的選項嗎？
可和醫師討論 ASCENT-03 的單藥資料，以及其他 ADC、PARP 抑制劑（若帶 BRCA 變異）等選項。
我看到「延長無惡化存活」，那存活（OS）呢？
目前 OS 尚未成熟。理解「疾病控制變久」與「活得更久」是兩件需要分開看的事，有助於正確解讀新聞標題。
三陰性乳癌的整體治療地圖（含後線 ADC、PARP、AKT、AR 標靶），可延伸閱讀〈轉移性三陰性乳癌的最新治療進展〉。
參考文獻
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- Tolaney SM, Sonpavde GP, Tarantino P, Lustberg MB, Rugo HS. Clinical perspective on management of key adverse events with sacituzumab govitecan. Oncologist. 2025. doi:10.1093/oncolo/oyaf311
- Rugo HS, Bardia A, Marmé F, et al. Overall survival with sacituzumab govitecan in hormone receptor-positive and human epidermal growth factor receptor 2-negative metastatic breast cancer (TROPiCS-02): a randomised, open-label, multicentre, phase 3 trial. Lancet. 2023;402(10411):1423-1433. doi:10.1016/S0140-6736(23)01245-X
引用整理協力：OpenEvidence (Ask OpenEvidence Light, 2026/05/31 查詢)；文獻 metadata 經 Crossref 驗證。